妇科手术后粘连发生机制及防治研究进展

[摘要] 妇科手术后粘连是结缔组织纤维带与相邻的组织器官结合在一起而形成的异常结构，其程度可小可大，小到只粘连一片纤细的薄膜，大到粘连稠密的血管疤痕组织。妇科手术后的粘连，可引起严重的并发症，如腹部、盆腔均可引起严重的粘连性肠梗塞，而盆腔粘连又可引起女性不孕不育等。每年因术后粘连导致再一次进行手术的人不在少数，由此带来的手术风险和经济负担等因素受到很多患者关注。因此，研究妇科手术后粘连的发生机制和防治进展具有现实意义。

[关键词] 妇科手术； 粘连； 发生机制； 防治研究

[中图分类号] R711 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-240-01

粘连是结缔组织纤维带与相邻组织结合在一起而形成的异常结构，术后粘连无论是在外科手术还是在妇科手术都是很常见的临床现象，粘连发生过程从某种程度上说是创伤愈合的过程，所以粘连也是手术后患者伤势愈合的自然的生理和病理过程，作为这一部分的粘连对创伤来说是有益的。但是有一部分妇科手术后的粘连会导致一系列的并发症，如腹膜粘连、盆腔粘连，肠粘连等这些粘连则会导致慢性盆腔疼痛、小肠梗塞、女性不孕不育等严重后果。术后粘连引起的这些并发症需要进一步做手术治疗，这不仅增加了手术的难度，同时也给患者带来经济上和精神上的痛苦。在美国，Ray等调查了一家公立医院，这家医院每年用于治疗腹腔、盆腔粘连的医疗费用竟达到了13亿美元[1]，由此可见，由粘连而带来的医疗费用，对于国家来说，这是一笔较大的财政支出。对于个人来说，无论是公费治疗还是自费治疗，这不仅是经济问题，还是一个精神方面的问题。基于此，研究引起粘连发生的各种因素和机制，对于进一步预防和控制粘连的发生很有意义。当下，很多国内外医学工作者已经在这方面取得了一定的研究成果。

1 妇科手术后粘连发生机制

1.1 盆腔粘连发生机制 妇科手术后粘连发生机制较为复杂，由于粘连本身就带有创伤的愈合性质，这就给探究粘连发生机制时又增加了难度。盆腔粘连发生的原因主要包括盆腔器官浆膜的损伤、感染和缺血等，据有关研究研究显示，粘连发生机制发生是多方面的。例如，手术后炎性细胞在体内聚集、愈合过程中间皮细胞的活化、愈合过程中起止血作用的纤维蛋白的渗出以及受创伤后细胞外基质的转化与重塑等等这些因素均为妇科手术后导致粘连的发生机制。盆腔粘连发生机制目前在世界上尚未有人提出全面的见解，大部分研究成果都是从一个或几个侧面及研究者熟悉的研究领域来进行研究。例如，美国的Fertil等认为，粘连的发生机制可以在以下几个方面。一是机械性损伤，如手术过程中牵拉等所致。二是手术过程中由于缝合所致的局部性缺血。三是手术器材如灯具照射导致的温度过高而引起的热损伤；四是感染、异物、过敏反应及组织的脱水干燥等[2]。Condon ET等则在此基础上补充到几种妇科手术后粘连发生的机制。比如说，炎症的方面的，腹膜炎中的化学性腹膜炎、细菌性腹膜炎这些炎症是导致粘连发生的重要因素。此外，患者的相关病史对粘连也有很大影响，如由于腹膜方面疾病导致长时间的腹膜透析，或者是子宫内膜异位症以及盆腔方面的如慢性盆腔炎疾病等这些机制也能引发盆腔粘连[3]。

1.2 妇科手术后腹膜粘连发生机制 在妇科手术中，腹膜在受到损伤后的愈合是一个极其复杂而缓慢的炎症反应过程，一般来说，上皮组织的愈合是皮肤组织受创后的向心性愈合过程，与此不同的是，腹膜损伤的愈合过程是直接从创伤的表面发生间皮化。因此，相应的腹膜粘连发生机制也是一个阶段性的过程。腹膜的粘连发生机制可分为四个比较典型的阶段：第一个是炎症发生阶段，由于手术的护理及患者体质方面的原因，腹膜在手术中受到损伤后,部分创伤区域会出现不同程度的炎症反应,此时体内的肥大细胞等就会释放出溶酶体酶等多种有效的对付炎症的调节物,接着就会引起富含纤维蛋白的血性浆液的渗出。这时候渗出的纤维蛋白是可以起到止血作用的，这对于防止粘连是重要的一步。与此同时，这种富含纤维蛋白的血性浆液提供了纤维母细胞增生和新血管长入的基质,这种基质的作用是可以促进组织修复。第二个是纤维蛋白溶解阶段。在这个阶段，组织纤维溶酶原可以起到降解纤维蛋白及纤维素的作用，从而防止粘连。第三个是纤维化阶段。在此阶段，如果纤维蛋白得不到降解，那么修复细胞就会进去相应的纤维蛋白网，从而导致纤维素粘连不断发展。四是重塑和吞噬阶段。在此阶段，巨噬细胞在调节术后腹膜粘连形成具有重大作用[4]。

1.3 肠粘连发生机制 肠粘连在妇科术后是很常见的粘连类型之一，发生机制复杂。例如，有的病人在手术后因为怕痛而不敢翻身不敢活动都有可能导致肠粘连。天津中医学院中医研究所研究员哈孝贤在这方面做了比较详尽的研究，他认为，妇科手术后的肠粘连发生机制可归为以下几个方面：手术创伤、电解质紊乱、麻醉、腹腔内炎症、残留积血或引流管的机械刺激等[5]。

2 妇科手术后粘连的防治 妇科手术后粘连防治对众多医学工作者来说都是一项艰巨而复杂的任务，术后粘连防治的目的是在安全和有效的基础上减少最好是消灭粘连的发生，从理论和实践的层面缩小粘连的范围和降低粘连的严重程度，在此基础上进而防止其他并发症的发生。虽然妇科手术后粘连发生是一个难题，但是在医学工作者的不断努力下，妇科术后粘连的研究也取得了可喜的发展，诸多学者在粘连的预防和控制方面取得了不错的成绩。

在我国，王德娟等认为可以从以下几个方面进行腹膜粘连的防治：干扰受损腹膜相接触；抑制类花生四烯酸类或氧自由基产生，减少炎症反应；早起溶解，清除纤维素性渗出；减少纤维蛋白产生，沉积、促进溶解；减少、抑制粘连细胞因子；促进肠蠕动。他们还指出，在我国虽然预防粘连方法虽然有很多，但是目前尚未研制出一种理想药物可以有效预防粘连，在药物研究方面应该加大力度[4]。

兰义兵等认为可以从改进外科手术方式、防治粘连的屏障疗法、药物及生理疗法三个方面进行盆腔粘连的防治。兰义兵还指出，作为一个合格的医护人员，为病人创造良好的医治环境对患者很重要。在预防粘连方面，医者良好的外科技巧是防止和减少术后粘连的基础性要求。为防止感染，手术时小心翼翼地处理组织和控制失血不仅对减少粘连的形成有利，也是对患者负责的表现[6]。

在药物治疗方面，何建军等在对165名患者进行临床观察的研究中发现，术尔泰这种药物在预防腹盆腔手术后肠粘连具有较好的疗效。他们在这次调查中发现，术尔泰能促进肠功能恢复,手术后一天之内能够排便通气的患者在80%以上。另一方面，由于患者肠功能恢复较早，及时排便通气，手术后疼痛感可明显降低[7]。

3 展望 粘连的防治是一项艰巨的任务，阐明粘连的发生机制将更有利于我们研究粘连的防治方法，进一步改善目前的粘连防治技术，提高粘连治疗的安全性和有效性，为更多的患者服务。但是目前尚没有一种理想的药物能够有效的防治妇科手术后粘连的形成。按照当下的研究情况，趋向于用隔离物和抑制细胞因子或者是结合多种药物综合治疗，这种治疗的有效性和安全性都在等待时间的检验。目前，在我国虽然对粘连的形成机制了解的比较深刻，但是仍然有很多问题尚未解决，尤其是妇科手术后粘连防治方面需要加大力度探索和研究。

参考文献

[1] Ray NF,Denton WG,Thamer M et al.Abdominal adhesiolysis: Inpatient care and expenditures in the United States in1994[J].J Am Coll Surg,1998,186(1):1-9.

[2] Practice Committee of the American Society for ReproductiveMedicine Society of Reproductive Surgeons. Pathogenesis conse-quences and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery[J].Fertil Steril,2007,88(1):21-26.

[3] Condon ET,Cahill RA,O′malley DB et al.Evaluation of postoper-ative peritoneal adhesion formation following perioperative nicotineadministration[J].J Surg Res,2007,140(1):135-138.

[4] 王德娟,莫家骢,谢佳伦.剖腹术后腹膜粘连发生机制和预防的研究现状及进展[J].中华小儿外科杂志,2005,26(5):273-276.

[5] 哈孝贤.漫天妇科腹部手术后肠粘连及中医治疗[J].求医问药,2006,12(2):9-11.

[6] 兰义兵,周坚红.妇科手术后粘连发生机制及防治研究进展[J].国际妇产科学杂志,2010,37(3):179-182.

[7] 何建军等.术尔泰预防腹盆腔手术后肠粘连的临床观察[J].药物与临床,2008,(46)1:70-71.