剖宫产瘢痕妊娠22例的临床观察

摘 要 目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的临床诊断及治疗措施。方法：收治CSP患者22例，对临床资料进行回顾性分析。结果：6例患者在行宫腔操作时大出血，其中2例患者行子宫动脉栓塞术，保留生育功能，4例患者行全子宫切除术；16例患者早期诊断，其中11例患者采用药物保守治疗，5例行子宫动脉栓塞术，保留生育功能。结论：CSP患者治疗的关键是早期诊断和早期治疗，阴道超声检查对于早期的正确诊断具有重要意义。

关键词 剖宫产 瘢痕妊娠 临床观察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.052

资料与方法

2010年1月～2011年12月收治CSP患者22例，年龄25～41岁，平均34.3岁；孕次2～5次，平均3次，产次1～2次，剖宫产距本次妊娠间隔1～8年，平均4年。22例患者均有停经史，停经38～86天，平均51天，其中18例有少量阴道出血，4例无任何症状，16例在人工流产术前行阴道超声检查时发现，6例在行人工流产术及清宫时大量阴道出血发现。

方法：6例患者在行人工流产术及清宫术时大量阴道出血，其中4例采用止血保守治疗效果差，行次全子宫切除术，2例采用子宫动脉栓塞术，保留生育功能。16例早确诊患者，其中11例有少量阴道出血，血β-HCG值＜50ng/ml，经甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮治疗后，血β-HCG值恢复正常后在B超下行清宫术。5例血β-HCG值＞50ng/ml，行子宫动脉栓塞术，2天后行清宫术。

讨 论

病因：其发病机制尚不清楚，可能是受精卵泡穿过剖宫产术后瘢痕组织的微小缝隙，并在此着床而引起，与剖宫产切口部位缝合不当、间距过大、感染等有关。CSP患者早期无特异性表现，随着胚胎的生长，其不断向子宫肌壁发展，如不能早期诊断，胚胎可与子宫肌层粘连，并植入，穿透，从而导致子宫破裂，穿孔，大出血，使患者丧失生育能力，甚至危及生命。

诊断：本组6例患者均为在行宫腔操作时发生大出血，因此CSP患者早期正确诊断具有非常重要的意义。CSP患者早期无特殊表现，与正常妊娠相似，有停经史，部分患者停经后有少量阴道出血。如超声检查显示：子宫呈葫芦状，大小正常，孕囊与子宫切口关系密切，应提高警惕。目前认为阴道超声检查可作为诊断CSP的重要依据，据文献报道其敏感度46%［1］。1997年Codin等首次提出CSP的超声诊断标准［2］：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈呈正常形态，宫颈口紧闭，宫颈管内无妊娠囊；③子宫峡部前壁可见向膀胱方向膨出的孕囊；④孕囊与膀胱之间的肌层变薄，血流充盈，呈低速低阻型流速曲线。其次，通过宫腔镜检查直观显示宫腔内孕囊情况，取病灶标本病检，若见绒毛或胚胎组织，可临床确诊CSP。由于CSP早期无特殊临床表现，需与稽留流产、先兆流产、不全流产鉴别诊断。若清宫术后出现反复多次阴道出血，需与滋养细胞疾病鉴别诊断。

治疗：针对于CSP的治疗，由于其发病率低，临床上比较罕见，目前国内尚未形成规范性治疗，可根据患者自身的情况，采取个体化治疗。CSP的治疗措施分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括药物治疗和子宫动脉栓塞术治疗，其目的是杀死胚胎，排出孕囊，减少出血，保留生育功能［3］。手术治疗的目的是切除病灶，减少出血。①药物治疗：常见的治疗CSP的药物有MTX、5-氟尿嘧啶(5-FU)、天花粉、米非司酮等，目前最常见的是MTX的局部或全身用药。本组11例患者均停经＜8周，血β-HCG值＜50ng/ml，采用口服米非司酮(25mg，2次/日)联合MTX 100mg全身用药，测定血β-HCG值恢复正常后，经超声检查，子宫局部血流减少，在超声下行清宫术，11例患者均治疗成功，术中出血量少。早期诊断是药物保守治疗成功的关键，妊娠>8周，绒毛活性高的患者应慎用。张红娟等认为［4］，停经＜8周，孕囊较小，血β-HCG值＜50ng/ml(根据试剂不同1ng=10mIU或1ng=5.8mIU)者适用MTX全身用药；而停经＞8周，孕囊较大，血β-HCG值＞50ng/ml，适合于超声下孕囊内注射MTX，局部清除病灶。②子宫动脉栓塞术治疗：此方法适用于血β-HCG值高的患者，安全快捷，可保留生育功能，但此方法会在一定程度上影响卵巢功能。本组7例患者均行子宫动脉栓塞术，并在局部动脉内注入MTX 50mg，48小时后在超声下行清宫术，2周后患者血β-HCG值恢复正常。本组7例行子宫动脉栓塞术患者，其中2例在行宫腔操作时阴道大量出血，而行子宫动脉栓塞术，保留生育功能。其中5例患者血β-HCG值＞50ng/ml，行子宫动脉栓塞术。③手术治疗：分为保守性子宫动脉栓塞术性手术和根治性手术。保守性手术即开腹切开子宫，清除原瘢痕及瘢痕部位妊娠组织后再修补子宫瘢痕，保留子宫及患者的生育能力。根治性手术包括全子宫切除术和次全子宫切除术，本组4例患者均因阴道大量出血，导致失血性休克而行次全子宫切除术，患者丧失生育功能。

综上所述，本研究中6例患者在行宫腔操作时大出血，其中2例患者行子宫动脉栓塞术，保留生育功能，4例患者行全子宫切除术；16例患者早期诊断，其中11例患者采用药物保守治疗，5例行子宫动脉栓塞术，保留生育功能。结果表明，CSP患者治疗的关键是早期诊断和早期治疗，阴道超声检查对于早期的正确诊断具有重要意义。对于不同的患者，采取个体化治疗，尽量避免切除子宫，为患者保留生育功能。

参考文献

1 焦光琼,凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产瘢痕妊娠的价值［J］.上海医学影像杂志,2004,13(2):16.

2 Codin PA,Bassil S,Donnez J.Anectopic pregnancy developing in apreious caesarean scar［J］.Fertil Steril,1997,67(2):398.

3 Lee CL,Wang CJ,Chao A,et al.Laparoscopic management of an ec-topic pregnancy in a previous cearean section scar［J］.Hum Reprod,1999,14:1234.

4 张红娟,何康玲,王虹.剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊治［J］.医药论坛杂志,2006,27(13):124.