前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣在手外科中的应用

[摘要] 目的：探讨前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣在修复手部软组织缺损中的应用价值。方法：选择手部软组织损伤患者30例作为研究对象，采用前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复术治疗，随访6~8个月，观察手部功能、外形和感觉的恢复情况。结果：术后随访观察皮瓣全部成活，手部外形及功能恢复满意，感觉部分恢复。结论：骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣手术操作简单，易于成活，可加以推广用于治疗手部软组织缺损。

[关键词] 骨间背侧动脉；岛状皮瓣；手部软组织缺损；手术治疗

[中图分类号]R658.2 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-033-02

Interosseous artery dorsal forearm reverse island skin flap: a therapy of hand soft tissue defect

WANG Zhao-li, CAI Zhi-yong, QIU Jun-sheng, LU Ji-yang

(Department of Surgery, The People's Hospital of Zhangmutou, Dongguan 523633, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the treatment of interosseous artery dorsal forearm reverse island flap to repair soft tissue defect of hand. Methods: 30 patients with hand soft tissue defect were treated with interosseous artery dorsal forearm reverse island flap. Then we observed the recovery of hand shape, function and feeling to judge the curative effect of surgery. Results: All the skin flaps were survived. Either the hand contour and function recovered satisfactorily, or the hand feeling had partial restoration. Conclusion: Interosseous artery dorsal forearm reverse island skin flap is easy to operate and survive, which is worth spreading and using in clinic.

[Key words] Interosseous artery dorsal forearm; Island skin flap; Hand soft tissue defect; Surgery therapy

手部软组织缺损是手部常见损伤，且常并发骨、关节、肌腱、血管神经的外露或损伤，治疗不当易继发手功能部分或全部丧失。因此，消灭创面、恢复手的功能是治疗手部软组织缺损的关键[1]。前臂骨间背侧动脉皮瓣血供丰富，解剖较为恒定，且血管蒂长、旋转幅度大，无论皮肤弹性、肤色、厚薄均与手背相似，修复后手功能恢复快、外形较好。本文观察30例手部软组织缺损的患者在行骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复术后的疗效，探讨该手术在临床推广的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1995年10月~2006年12月我院收治的手部软组织缺损患者30例48只手，其中男21例，女9例，年龄22~49岁，平均35岁。按其受伤的严重程度分为3类[2]。A类：包括手掌或手背软组织缺损，但均未波及伸、屈肌腱，指间关节亦无僵硬，不影响手部功能；26只手，占54%。B类：不仅有手的掌侧或背侧软组织缺损，且肌腱、韧带亦有不同程度的损伤；13只手，占29%。C类：手掌或手背缺损严重并且有废用性瘢痕，手部功能有不同程度的损害；9只手，占17%。

1.2 术前对骨间背侧动脉的检查

术前使用多普勒血流探测仪探明骨间背侧动脉的走向，并注意其与骨间掌侧血管的吻合支，以避免术中损伤。血管变异明显者排除。

1.3 手术方法

臂丛麻醉，上臂结扎气压止血带，不驱血打气加压[3]。自肱骨外上髁至尺骨茎突桡侧部划一连线，此为皮瓣的轴心线，皮瓣逆行旋转轴位于尺骨茎突上2.5 cm处。测量旋转轴至受区的距离，以此确定血管蒂长度；测量受区大小，在前臂背侧以连线为轴画出切取皮瓣的范围。沿蒂部切口切开皮肤、皮下组织和前臂筋膜。在尺侧伸腕肌与伸小指肌间寻找到骨间背侧血管，在两肌间游离骨间背侧血管束及附带部分肌间隔，浅面保留1.5 cm宽的浅筋膜蒂。按设计切开皮瓣两侧缘，在前臂筋膜和肌膜之间锐性分离皮瓣，边分离边间断缝合皮下组织与前臂筋膜的边缘，以保护皮瓣的完整性。掀起皮瓣的两侧缘，在伸肌深、浅肌群间沿蒂部向近侧分离出骨间背侧血管束的上段及附带的肌间隔，注意勿损伤皮支。用血管钳阻断皮瓣近侧血管筋膜蒂的血流，观察皮瓣血运，待确认皮瓣血运良好后切断近侧血管筋膜蒂。将皮瓣逆行旋转，经皮下或开放隧道转移，覆盖手部创面。供区创面用全厚皮片修复。皮瓣的最小面积为6 cm×7 cm，最大面积为10 cm×11 cm，血管蒂长7～10 cm，蒂宽1.5～2.0 cm。

1.4 术后治疗及功能锻炼

术后密切观察皮瓣血液循环，应用抗感染、消肿及改善微循环的药物等综合治疗，预防静脉危象。术后一旦固定解除，就须进行必要的功能锻炼，以利于肿胀消退，对抗皮瓣收缩，保持关节及肌腱功能。方法尽量采用主动活动，主动活动强度不足需辅以被动活动，但要循序渐进，防止急于求成。术后功能锻炼须坚持3～6个月。

1.5 手部评分标准[4]（中华医学会骨科学会手外科学组）

1.5.1 屈伸肌腱的疗效评定宜用1975年美国手外科学会推荐的TAM(total active movement，TAM)系统评定方法，即总主动活动度测定法。将掌指关节(MP)，近位指间关节(PIP)，远位指间关节(DIP)主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指总的主动活动度(TAM)。各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。总主动活动度=（各关节屈曲度之和）－（各关节伸直受限度之和），即TAM=(MP+PIP+DIP)－(MP+PIP+DIP)。

评定标准：优：活动范围正常，良：TAM＞健侧的75%，可：TAM＞健侧的50%，差：TAM＜健侧的50%。

1.5.2 外形评分标准（10分）评分为正常或略显萎缩：8.1～10分，轻度萎缩：6.1～8分，中度萎缩：3～6分，明显萎缩：0～2分。

2 结果

2.1 手术治疗效果

术后皮瓣全部成活。经6~18个月随访，A类损伤的26只手皮瓣平整、柔软、富有弹性，与手部皮肤融合良好，颜色基本一致，外形满意；手指、手掌、手腕伸屈活动良好，TAM达良以上，功能满意；感觉部分恢复。B和C类损伤修复后功能和外形恢复也较好（表1）。

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2.2 手术对手部供血的影响

皮瓣血运良好，皮温正常，仅1例术后24 h出现轻度的静脉危象，经抬高患肢及解痉治疗后好转。术后2周、1个月和3个月时使用多普勒血流探测仪探测手和前臂动静脉的血流情况手部血供和回流无异常。

3 讨论

前臂逆行岛状皮瓣术是设计带血管蒂的顺行或逆行皮瓣的局部异位术，其皮瓣血运丰富，抗感染能力强，组织愈合快，有感觉功能；手术不需要特殊器械，不吻合血管，操作简便、安全、成功率高；且前臂皮肤薄，与手部皮肤质地、色泽较相近，成为临床修复手部软组织缺损的理想选择[5,6]。

前臂骨间背侧动脉系中小动脉，在骨间膜上缘发自骨间总动脉，有2条伴行静脉，穿过骨间膜上缘至背侧，在旋后肌与拇长展肌之间走行于前臂伸肌之间行至尺骨茎突上2.5 cm处，其终末支在腕背部与骨间掌侧有交通支相连。起始端血管直径1.1~1.7 mm（平均1.4 mm），末端血管直径0.3~0.9 mm（平均0.7 mm），先后发出5~7支营养背侧皮肤。

骨间背侧动脉皮瓣的解剖特点决定了皮瓣切取有较大的难度。骨间背侧动脉从发出点越向远端越细，在腕部仅0.5 mm，且位置较深。为便于寻找，本组术中采用先切皮瓣近段两侧，在筋膜下尺侧伸腕肌与伸指总肌间隔处寻找到骨间背侧动脉的皮穿支，以此向深层解剖至骨间背侧动脉。此处动脉较粗并有骨间背侧神经伴行，非常容易辨认和寻找。解剖至蒂部保留皮蒂1.5~2.0 cm及相应的筋膜蒂，使骨间背侧动脉及伴行神经不孤立，皮瓣逆行旋转后嵌入开放的隧道，血管蒂不受压，同时皮蒂及相应的筋膜蒂组织内能保留较多的交通静脉，可以弥补血管蒂较细静脉的回流不足，更好的改善皮瓣的血循环。神经的植入可改善或重建皮瓣感觉。

以前臂骨间后动脉为蒂的逆行岛状皮瓣最大的优点是不损伤前臂的主要动脉，对手的功能和血液供应影响小。其由知名的血管为基础，血管变异小，解剖相对恒定、容易。血管蒂较长易于旋转，且切取皮瓣的面积较大，血运丰富，抗感染能力强，易于成活。皮瓣的厚薄适中，质地良好，供受区颜色基本一致。神经支的植入，使其成为有感觉的皮瓣，进一步完善手部功能。该皮瓣在修复手部软组织缺损的同时，也可以做肌腱甚至骨组织的复合移植[7]，一次手术即可以完成多种组织缺损的修复。本组病例术后皮瓣全部成活，经6~18个月随访手部功能和外形恢复均满意，感觉亦有部分恢复。

有研究发现，在使用该皮瓣的过程中，皮瓣易出现轻度的静脉危象[8]，静脉回流不足是该皮瓣的最大问题。本组30个病例中早期1例出现静脉危象。郝淑珍等[9]通过改良皮瓣蒂部，形成包含筋膜和血管在内的宽3～5 cm的筋膜血管蒂，有效地解决了静脉回流不足等问题。这使该皮瓣在临床上得以广泛应用，但术后前臂供区留有较大瘢痕，手腕部皮瓣旋转吻合区略肿胀，对手腕的活动稍有影响。

在修复手部软组织缺损时，前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣有着明显的优势，可作为手术的首选加以推广应用，但该手术方式有产生静脉危象的可能，术前应仔细检查，骨间动脉有变异者不能采用此皮瓣；术中术后应注意观察和监测皮温、肤色和是否肿胀等，有条件可使用多普勒血流探测仪检查血供情况。

[参考文献]

[1]于国平. 手部软组织缺损的皮瓣修复[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2006，9（11）：1186-1187.

[2]李军，陈积民. 手部瘢痕挛缩畸形治疗及功能恢复的评价[J]. 现代康复，1999，3（7）：821-821.

[3]路来金.前臂骨间背侧动脉岛状皮瓣在手外科的应用[J]，实用手外科杂志，1987，1：15.

[4]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，6（3）：130-135.

[5]Ulkür E, Uvqur F, Karaqz H, et al. Flap choices to treat complex severe postburn hand contracture[J]. Ann Plast Surg, 2007, 58(5): 479-483.

[6]Woo SH, Seul JH. Optimizing the correction of severe postburn hand deformities by using aggressive contracture releases and fasciocutaneous free-tissue transfers[J]. Plast Reconstr Surg, 2001,107(1): 1-8.

[7]潘朝晖，郭德亮，王成琪，等. 前臂逆行骨间背侧皮瓣的临床应用[J]. 临床骨科杂志，2004，12（7）：392-393.

[8]李庆生，李斌，杜永军，等. 前臂骨间背侧动脉逆行岛状修复手部软组织缺损[J]. 中国现代医学杂志，2006，16（5）：767-769.

[9]郝淑珍，路新民，王伟，等. 改进的骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复手部创伤[J]. 实用手外科杂志，2002，16：77-79.

(收稿日期：2007-9-10)

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