前臂骨间背动脉穿支蒂皮瓣修复手部皮肤软组织缺损术后的护理

摘要：目的 探讨前臂骨间背侧动脉穿支蒂皮瓣修复手部软组织缺损术后的护理。方法 对32例患者实施护理、严密观察皮瓣血运、疼痛管理、预防血管痉挛等护理措施。结果 32例穿支蒂皮瓣均成活。结论 正确的护理、及早发现血管危象及时处理、采取有效措施防止血管痉挛可提高术后皮瓣成活率。

关键词：骨间背动脉；穿支蒂皮瓣；软组织缺损；护理

2009年5月～2015年10月，我科共有32例手部皮肤软组织缺损患者行前臂骨间背动脉穿支蒂修复术，术后效果优良，未出现并发症，现将护理报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组32例，男20例，女12例；年龄17～54岁，平均35岁。受伤原因：机器绞轧伤15例，皮肤软组织撕脱伤9例，热压伤6例，电击伤2例。受伤部位：掌骨背侧软组织缺损20例，近节指骨及掌指关节背侧软组织缺损10例，虎口区软组织缺损2例。急诊手术19例，择期手术13例。

1.2方法 穿支皮瓣的设计：用超声多普勒探测仪沿前臂骨间背侧动脉走行方向，探测其穿支，将接近腕关节的远端穿支标做标记，做为旋转点的穿支蒂，从此点向近端沿骨间背动脉走行方向设计皮瓣，大小要略大于缺损区域。手术：以尺骨茎突桡侧缘至肱骨外上髁连线为轴线，沿设计路线首先在肢体远端旋转点附近探查动脉穿支，在肢体远端旋转点附近可探测到一个比较粗大的穿支。根据所探测到的穿支到手部损伤区的距离设计皮瓣，蒂部长度及皮瓣大小一定要略大于实际尺寸，以防止逆行修复时蒂部卡压以及皮瓣张力过高。切取皮瓣：保护好骨间背侧动脉的穿支血管，同时保证旋转点预留的穿支不受损伤，然后转移皮瓣，最后将切取的皮瓣缝合固定于缺损区域。最后，腕部石膏托固定，使腕部呈略背伸状态，避免腕部前屈时，皮瓣蒂部受压[1]。

1.3治疗结果 本组32例皮瓣均成活，皮瓣血运与质地优26例，良6例。

2 术后护理

2.1护理 ①术后患肢抬高15～30 cm，便于皮瓣消肿及静脉回流。②保护患肢，避免过度活动牵拉，勿使被服直接压在创面上。③皮瓣相邻关节制动，以避免皮瓣被牵拉增加张力。④术后严格卧床7～10 d，禁止患侧卧位，3 d内平卧位及健侧卧位交替，3 d后可增加半坐卧位。⑤夜间患者容易不自觉翻身或者变换，造成皮瓣及蒂部受压，护士应加强巡视，保证皮瓣血运畅通。

2.2皮瓣的观察与护理 术后皮瓣的监测和血管危象的及时发现对于危象的解救尤为重要，时间越短，解救越及时，成功率越高[2]。保持皮瓣的色泽红润、皮温正常、毛细血管充盈时间正常，是皮瓣修复成功的关键[3]。①在包扎皮瓣的敷料中央开窗，严密观察皮瓣的色泽、皮温、毛细血管充盈时间及肿胀情况。血运良好的皮瓣皮温、色泽与健侧相近，轻微肿胀，弹性好，张力适中。72 h内是血管危象发生的高峰期[4]，故72 h内，1次/h观察并记录[5]。②动脉危象的识别与处理：毛细血管充盈时间正常为1～2 s，动脉痉挛时毛细血管充盈时间≥3 s，动脉完全栓塞后充盈现象消失；皮瓣颜色由红润转为苍白，皮纹增多，压痕不易消失，皮温低；皮瓣张力降低，起初表现为弹性略低于健侧，进一步发展表现为触之有塌陷感，弹性消失。一旦发现动脉供血不足，需将患肢置于平心脏水平或低于心脏水平，并立即通知医生处理。本组有1例患者出现动脉血管危象，在常规治疗基础上，增加一次剂量罂粟碱及低分子肝素钠，同时在医生指导下，协助患者取坐位，患肢下垂5 min以改变血流动力，之后血运恢复。③静脉危象的识别与处理：静脉不完全栓塞时毛细血管充盈时间

2.3保护蒂部 ①注意不能卡压蒂部，密切观察敷料包扎是否松紧适宜。②术后7 d内患肢会有不同程度的肿胀，因肢体肿胀，敷料变得紧时，及时打开敷料。③将患肢的被服支起，避免压在蒂部。

2.4疼痛管理 疼痛在创伤中是最常见的症状。疼痛时患者肢体紧张、情绪低落，严重时可导致血管痉挛，发生皮瓣血管危象，所以对疼痛的护理十分重要[3]。①采用疼痛评分数字评价量（numeri cal rating scale，NRS）表及时对患者进行疼痛评分，分值≥3分，遵医嘱给予止疼药物。②给患者讲解疼痛的危害及合理应用止疼药不会导致上瘾等宣教知识，打消患者的顾虑，避免有的患者害怕止疼药上瘾，或者害怕止疼药影响伤口的愈合而隐瞒自己的疼痛感受。③注意倾听患者的主诉、尊重患者，治疗和护理操作动作要轻柔、集中，尽可能减少患者的疼痛，建立良好的护患关系。④在病情允许情况下，协助患者取舒适卧位。⑤保持病房环境安静，光线适宜，必要时播放舒缓的音乐以分散患者注意力。

2.5防止皮瓣血管痉挛的护理 ①注意患肢保暖，冷刺激可引起血管收缩痉挛，影响皮瓣血运[7]。术后室温维持在22℃～25℃，湿度50%～60%，40～60 W烤灯间断照射皮瓣局部1 w，30 min/次，1次/h。②烤灯距离伤口的位置保持在40 cm以上，使用烤灯时患肢周围放置温度计，温度保持在35℃～38℃左右，避免皮瓣被灼伤。③烟内尼古丁既能损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管痉挛及栓塞[8]。嘱咐患者戒烟，同时严禁其他人员在病室内吸烟，也避免患者家属在外抽烟后不久到患者床前。④嘱患者进富含粗纤维的饮食，如白菜、芹菜、菠菜、竹笋等预防便秘，必要遵医嘱时应用缓泻剂，避免费力排便。

2.6遵医嘱抗凝、抗痉挛、抗感染治疗 ①凌晨1∶00～5∶00，容易发生血管危象，在此时段，遵医嘱肝素钠12500 u溶于500ml生理盐水中，以30滴/min速度维持5 h静点；护士加强巡视，密切观察皮瓣末梢血运，关注患者睡眠、、液体滴速等。②低分子肝素钠4100 u/次/12 h皮下注射。③罂粟碱30 mg/次/8 h肌注。④遵医嘱使用抗生素，观察伤口渗液情况及有无红、肿、热、痛现象。⑤伤口敷料有渗液时，及时通知医生更换敷料。⑥控制探视，禁止流感患者进入病房。

2.7健康教育 ①保持情绪稳定、充足睡眠。②指导患者及家属向心性按摩患手手指及患肢以促进血液回流。术后24 h皮瓣血运良好，帮助患者活动患肢肩、肘关节；术后14 d拆除石膏后，指导患肢各个关节屈伸，握拳、松拳等活动以避免关节强直，促进皮瓣肿胀的消退。③多食富含维生素C、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、禽蛋类、瘦肉等以利于伤口的愈合。④告知患者皮瓣局部感觉功能恢复慢，日常活动要避免烫伤及冻伤。

3 结论

用骨间背动脉穿支蒂皮瓣修复手背后在肤色及薄厚上均与手部原有组织相似。此手术方法，不但具有避免牺牲知名动脉的特点，而且也避让了血管和神经伴行较紧密的部位，适合手部软组织修复[1]。在对患者术后护理过程中，正确的护理，严密观察皮瓣血运、及早识别血管危象及时处理，并且采取有效措施防止血管痉挛、保护蒂部、做好疼痛管理等护理措施，能有效提高皮瓣成活率。

参考文献：

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