带骨间背侧动脉蒂尺骨远端移植在前臂骨不连接及骨缺损中的应用

[摘要] 目的 探讨带骨间背侧动脉蒂尺骨远端移植在前臂骨不连接及骨缺损中的应用价值。方法 12例尺桡骨骨不连及骨缺损患者采用骨间背侧动脉蒂尺骨远端移植治疗。 结果 术后12例均在3～6个月随访，骨折处均愈合，治愈率为100%。 结论 骨间背侧动脉蒂尺骨远端移植术操作可在同一切口内完成，简单方便，易于掌握，术后并发症少，且骨间背侧动脉为手部的非主要动脉，切取后对手部血供无明显影响，该动脉解剖恒定，手术成功率高，适于基层医院推广应用。

[关键词] 骨移植；骨不连；骨缺损；骨间背侧动脉

[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）01（b）-0024-03

尺桡骨骨折的骨不连是一种发病率较高的骨科疾病，再次手术一般均采用传统植骨术。本院2008年8月～2012年1月行带骨间背侧动脉蒂尺骨远端移植治疗尺桡骨骨不连共12例，获得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，其中，男10例，女2例；年龄20～50岁，平均35岁；尺骨骨不连8例，桡骨骨不连4例。导致骨折不愈合的原因有：骨折复位不良引起骨不连5例；固定不牢固致骨不连7例，其中2例术后钢板断裂螺钉松动引起，5例钢板内固定术后6个月骨折线清晰可见并增宽、骨折端骨痂量少、骨折端轻度脱钙，但无骨硬化现象。发生骨不连时间为6～16个月，平均8个月。骨不连类型：缺损性骨不连 9 例，骨缺损长度平均为 1 cm，修整后平均为 2.2 cm；萎缩性骨不连 3例，骨缺损长度为 1.2 cm，修整后 1.5 cm。

1.2 手术方法

麻醉成功后，取平卧位，上臂给予气压止血带止血，以肱骨外上髁至尺骨茎突桡侧部连线为轴线，切开皮肤，切口长度根据骨缺损的部位决定，骨缺损如靠近尺骨远端，可延长切口近端暴露尺桡骨骨缺损及骨不连，如远离尺骨远端，则另做切口，先用牢固钢板内固定骨折骨缺损及骨不连，然后用板锯在骨折两断端凿一骨槽，长为3.5～4.0 cm，宽1.5 cm，深达髓腔，以接纳移植骨瓣。在尺侧伸腕肌与小指伸肌背侧切开深筋膜，显露骨间背侧动脉，保留约1 cm宽的深筋膜于血管蒂上，紧贴尺侧伸腕肌桡侧缘和伸小指肌尺侧缘向深部游离，一起游离间隙内组织和部分深筋膜与骨间背侧动脉[1-2]。在尺骨茎突上方2.5 cm深面远离尺骨结扎骨间前动脉腕背支与骨间背侧动脉之间的吻合。于尺骨的桡背侧按所需骨块的大小设计凿切取骨块，骨膜切取的范围大于骨块范围0.5 cm，先切开骨膜，然后凿取骨块，动作需轻柔避免骨膜与骨块分离。将带血管蒂骨膜瓣通过皮下隧道或直接向骨不连接处转移，血管蒂避免折叠和扭转。将骨块嵌入已经制备的骨槽中后，可用肌腱线将骨块的骨膜与骨槽处的骨膜缝合固定，若骨块不易移动，可不必使用内固定器材。若移植骨块较大，仅缝合骨膜不易固定时，可用螺钉或克氏针固定。最后缝合皮肤切口，术后采用曲肘90°上臂及前臂石膏托外固定3～4周，预防感染药5～7 d，扩血管药物使用3～7 d，3～4周拆除石膏托后，开始进行患肢肩、肘、腕关节功能锻炼。

1.3 疗效评定标准

按下列标准进行评定， 优：（1）局部无肿胀及压痛；（2）承受应力时无疼痛，肢体活动时功能正常或基本正常；（3）X 线片示骨折处有明显骨痂，骨折线消失。良：（1） 局部有轻度肿胀，无压痛；（2）承受应力时无疼痛，肢体功能稍受限；（3）X 线片示骨折处有骨痂，骨折线消失。可：（1）局部肿胀无压疼；（2）承受应力时经常疼痛；肢体功能受限明显；（3）X 线片示骨折处无明显骨痂，骨折线模糊。差：治疗前后无明显变化[3]。

2 结果

本组12例患者均在3～6个月随访，骨折线消失时间最短 8周，共有 4 例，最长 16周，共 2 例，平均 10周。按照上述标准进行评定： 优 9 例，良 3例，优良率为100% ，骨折处均愈合，治愈率为100%。

3 典型病例

患者，男性，46岁，因左前臂机器砸伤至左桡骨中下段闭合性粉碎骨折，当时行钢板内固定术，4个月后出现骨折不愈合并钢板断裂，于2011年3月到本院就诊，给予行臂丛麻醉下断裂钢板取出+骨折整复钢板内固定+带骨间背侧动脉蒂尺骨远端移植术，术后 5个月可见骨折端已骨愈合（图1、2、3）。

4 讨论

骨不连是严重的骨折并发症之一，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折超出愈合时间没有愈合，骨折端形成假关节，产生骨不连的原因有全身因素、技术因素、生物学因素[4]。前臂骨折传统的治疗方法，多采用手法复位后夹板、石膏托外固定，骨不连发生率较高。目前手术切开复位内固定已成为重要的治疗方法，早期手术大多采用切开复位克氏针、三棱针、普通4孔钢板螺丝钉内固定。前两种髓内固定难以达到稳定固定，也不能对抗骨折断端所产生的各种剪应力，这样骨折断端很容易发生移位、成角，导致骨折不愈合。选择短钢板固定也不稳定，目前临床医师多选择6～8孔长钢板固定，这样必须剥离广泛的骨膜，严重影响骨折端血运。手术切开复位，因骨膜剥离过多，人为破坏了骨折愈合的生物环境，减少骨折端的血供，骨不连发生率可高于闭合复位的 4倍。产生骨不连后，治疗病程延长，使患者承受巨大的心理压力，加之需长期外固定，容易发生关节僵硬，严重影响关节功能，故再次手术必须以疗效确切、可靠为原则[4-5]。

本手术方法是在骨折端钢板牢固内固定的基础上，外包以带血供的骨膜瓣。无论是自体骨移植还是异体骨移植，所移植的骨均无自带血供，要经过死骨复活过程，因而愈合时间长，且移植骨有吸收可能，失败的可能性大。应用吻合血管的骨膜移植操作复杂，吻合血管需较高技术条件，失败风险大。以骨间背侧动脉为蒂的尺骨远端移植治疗尺桡骨骨不连接，克服了上述缺点，就近取材，可在同一切口内完成，手术简单方便，易于掌握，术后并发症少，且骨间背侧动脉为手部的非主要动脉，切取后不影响手部血供，该动脉解剖较恒定，手术成功率高，效果良好，骨愈合快、固定时间短、有利于功能恢复、方法简单易行，适于基层医院推广应用[6-7]。

手术应用解剖：骨间背侧动脉起源于骨间总动脉，穿骨间膜的上缘至背侧，于旋后肌与拇展长肌尺骨附着部之间，主干于前臂伸肌浅深两层之间下行，逐渐浅出至小指伸肌与尺侧伸腕肌之间的深筋膜中下行，在前臂中下段发出数支血管营养尺骨，远端在尺骨茎突上方平均2.5 cm，与经小指伸肌深侧由外向内横行的骨间前动脉腕背支的分支相吻合[8]。可顺行向近端移位，用以修复尺桡骨骨不连接及骨缺损[9]。

术中操作要点：（1）骨不连再次手术的患者，在进行内固定之前，骨折断端间纤维组织及硬化骨质必须彻底清除，使骨折断面变为新鲜，务必钻通封闭的骨髓腔、清除干净髓腔内容物[10]。（2）在前臂后面的中1/3和下1/3段，骨间后神经一直伴行于骨间后血管外侧，两者之间的距离在1 cm左右，游离血管蒂时，了解其毗邻关系，防止损伤神经[8]。（3）骨间背侧动脉较为细小，位置表浅，游离血管蒂时，应将尺侧腕伸肌与小指伸肌之间宽约1 cm左右的深筋膜一起游离，增加手术安全度。（4）切取骨膜时注意不损伤生发层，保护好血管网，所取的骨膜瓣须见到骨创面渗血为宜； 骨膜切取的范围应大于骨块范围，这样能更好的保证骨块的血供。（5）血管蒂长度以骨膜瓣无张力向受区转位即可。（6）骨间后动脉与骨间前动脉腕背支之间的吻合支大致在尺骨茎突上2.5 cm处，结扎切断吻合支宜远离尺骨，于骨间前血管腕背支侧进行，以保护吻合支发出的骨膜支。

[参考文献]

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[10] 梁喜斌，任龙喜，秦泗河. 四肢长骨骨不连的外科治疗[J]. 中国矫形外科杂志，2012，20（8）：727-729.

（收稿日期：2012-09-17 本文编辑：林利利）