临床常见心律失常的药物治疗

【摘要】心律失常是心动频率和节律的异常。心率过快、过慢或心跳节律不同步都会减少心输出量，因此对某些心律失常，需要采用药物治疗。但是抗心律失常药对某些患者可能引起致死性的心律失常，即所谓的致（促）心律失常作用，以及负性肌力和其他毒性等。因此是否采用抗心律失常药治疗，对不同患者需要认真斟酌其利弊。建议对无症状和症状轻微的心律失常，应避免使用抗心律失常药物。

【关键词】心律失常；药物治疗；分析

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0037-02

一、抗心律失常的临床常用药物

心律失常发生的主要原因是冲动形成异常和（或）传导异常，对心律失常的治疗主要是通

过减少异位起搏活动、消除折返环路、减少后除级等而达到治疗目的。根据药物作用通道和电生理特点可分4类：I类钠通道阻滞药、II类β受体拮抗药、III类延长动作电位时程药、IV类钙桔抗药和其他药物。

（一）I类钠通道阻滞药

根据对钠通道的阻滞时间又可分为Ia、Ib和Ic类。

1.Ia类。适当阻滞钠通道，钠通道复活时间常数1-10秒，降低动作电位期上升速率，抑制心肌细胞膜通透性，延长复极。常用药物有奎尼丁、普鲁卡因胺等。

（1）奎尼丁：适当阻滞钠通道，抑制Na+内流，同时抑制K+外流，使动作电位和去极化速度减慢，传导减慢，减少ca+内流，故有膜稳定作用。本品属广谱抗心律失常药，适用于房颤与房扑的转律、转律后室律的维持和危及生命的室性心律失常。常见不良反应为用药初期，恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。长期用药，可引起“金鸡纳反应”，表现为头痛、头晕、耳鸣、腹泻、呕吐、视力模糊等症状。本药心脏毒性较为严重，中毒浓度可致房室传导阻滞。用药过程中患者发生晕陨、抽搐、大小便失禁等表现时，称为奎尼丁昏厥。心电图已证实为尖端扭转型室性心动过速，可发展为心室颤动。多出现在用药最初数天内，可能与低钾、心功能不全或对本药敏感等因素有关。亦可出现血管神经性水肿、血小板减少（变态反应性）等不良反应。

（2）普鲁卡因胺：对心肌的作用与奎尼丁相似，能降低自律性，减慢传导，延长大部分心肌组织的ADP和EBP。普鲁卡因胺可用于室上性和室性心律失常的治疗。

2.Ib类 轻度阻滞钠通道，钠通道复活时间常数1秒，轻度降低动作电位上升速率，降低自律性。常用药物有利多卡因、苯妥英钠等。

（1）利多卡因：对相去极化抑制作用较弱，在不同条件下可稍减轻传导或加快传导，促进K+外流，但APD缩短更显著，故相对延长EBP。对激活态和失活态Na+通道都有阻滞作用，尤对缺血区除极化组织作用强。利多卡因主要用于室性快速性心律失常、可作为首选药用于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心动过速及心室颤动。对洋地黄中毒所致的室性早搏亦有良好效果，但需静脉用药。

（2）苯妥英钠：作用与利多卡因相似，抑制失活状态的Na+通道。苯妥英钠主要用于治疗室性心律失常.特别对洋地黄类中毒所致的室性心律失常效果尤佳，对室上性心律失常也有效。在用洋地黄类药物的患者需行电复律前，可用本药作为复律前的准备，以避免复律后心律失常发生。常见中枢不良反应有头昏、嗜睡、复视、震颤、共济失调、呼吸抑制等。窦性心动过缓、轻度房室传导阻滞、III度房室传导阻滞、严重心力衰竭者禁用。因可致胎儿畸形，妊娠期禁用本药，低血压时慎用。

3.Ic类 重度阻滞钠通道，钠通道复活时间常数10秒，显著降低动作电位0期上升速

率和幅度，明显减弱传导性。本类药物主要有普罗帕酮等。

普罗帕酮：显著抑制0相去极化，减慢传导，对复极化无影响。具有弱的β受体拮抗作用。能减慢心房、心室和普肯耶纤维的传导，延长APD和EBP。适用于室上性和室性过早搏动、心动过速以及伴发心动过速或心房颤动的预激综合征。

（二）II类β受体阻断药

通过阻断心脏β受体，抑制交感神经兴奋所致的Na+电流和L型ca+电流增加，减慢舒张期除极速率而降低自率性，降低动作电位0期上升速率而减慢传导性。常用药物主要有普萘洛尔、美托洛尔等。

1.普萘洛尔 降低窦房结、心房和浦肯耶纤维的自律性，在运动和情绪激动时明显。减少儿茶酚胺所致的迟后除极，减慢房室结传导，延长房室结有效不应期。主要用于室上性心律失常，尤其对交感神经兴奋引起的窦性心动过速疗效较好，如运动和情绪激动、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等。对折返所致室上性心动过速者部分有效。

2.美托洛尔与普萘洛尔相似但作用较弱，具有膜稳定作用。明显抑制空房结、房室结的自律性和传导性。与地高辛合用于控制伴心衰的心动过速。静脉注射用于治疗至上性心动过通。

二、抗心律失常药物的合理应用

抗心律失常药物的治疗安全范围较窄，有严重不良反应，甚至引起死亡，故心律失常的治疗应主要针对原发病，去除各种心律失常诱因是最基本的抗心律失常措施。一旦采用抗心律失常药物治疗，应先单独用药，后联合用药；即考虑缓解症状，亦考虑降低危险；以最小剂量取得满意的临床效果。

1.选择应用抗心律失常药物，应当考虑是否使用药物治疗，即药物临床应用的适应证、选用何种药物其危险性及效益比最小、首选药物及次选药物。一般应是：①先单独用药，后联合用药。②以最小剂量取得满意的治疗效果。③先考虑降低危险性，再考虑缓解症状。④充分注意药物的不良反应以及致心律失常作用。

2.药物临床应用的适应证

（1）有明显临床症状的各种心律失常，如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难等，出现头痛、头晕或短暂性意识丧失，伴突然出现栓塞性征象的心律失常等。

（2）有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数可见于所谓“正常心脏”，判断

是否是正常心脏需经严格的各项检查。例如有：①必查项目：t2导体表心电图、24小时动态心电图、正测位胸部x线片检查、超声心动图、运动试验，必要的生化及血液检查。②尽可能检查的项目：心脏电生理检查、左右心室造影、核磁共振心脏检查、核素心室造影、冠状动脉造影、平均信号心电图、心率变异性分析，必要的血内中毒物质测定。③要考虑做的检查项目：心脏活体检查（心内膜心肌）。

3.应用药物无效时采用非药物治疗，或在下列情况下首选非药物治疗。①伴有急性血液动力学障碍，如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心室律是室性、室上性还是旁路折返，均应首选电击复律。②伴有快速心室率，药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴随有心力衰竭者即刻电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。③反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器。

参考文献：

[1]葛艳平.浅谈临床常见心律失常的药物治疗[J].中国伤残医学， 2011（06）.

[2] 王祖禄，韩雅玲.室性心律失常的药物治疗[J].实用药物与临床，2003（12）.