子宫内膜异位症的临床诊疗

【摘要】本文子宫内膜异位症近年来其发病率逐年增高，严重影响育龄期妇女的健康和生活质量。但EMT的发病机制尚未彻底阐明，诊断和治疗方面也存在不同的观点。对子宫内膜异位临床诊疗进行综述。

【关键词】子宫内膜异位症 临床表现 治疗

中图分类号：R711.71文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）11-118-02

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外的身体其他部位，多发生于盆腔脏器，也可发生在宫颈、阴道、会阴和腹部手术切口，少数发生在某些特殊部位，如膀胱、直肠、肾脏、输尿管、肛周等 。EMT是以痛经、慢性盆腔痛和不孕为主要表现的一种常见的妇科疾病，属良性病变，但具有浸润、转移、复发等恶性生物学行为。常见于生育年龄的妇女，发病率为15％-20％，主要症状表现为盆腔疼痛和不育。近年来其发病率逐年增高，严重影响育龄期妇女的健康和生活质量。但EMT的发病机制尚未彻底阐明，诊断和治疗方面也存在不同的观点。

1 临床表现

痛经：临床常见的症状，多为继发性，即自发生内膜异位开始。患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经，可发生在月经前，月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。由于雌激素水平不断高涨，使异位的子宫内膜增生、肿胀，如再受孕激素影响则出血，刺激局部组织，以致疼痛。

如系内在性子宫内膜异位症，更可促使子宫肌肉挛缩，痛经更为显著。异位组织无出血的病例，其痛经可能由血管充血引起。月经过后，异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝。此外，在盆腔子宫内膜异位症中，可查出许多炎症过程，很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变，从而产生前列腺素、激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛。但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著，但无痛经者，占25％左右。妇女的心理状况也能影响痛觉。

月经过多：内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，经期延长。可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。

不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据报道，原发性不孕占41.5％～43.3％ ，继发性不孕占46.6％～47.3％。

不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论，盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞或导致管腔堵塞。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。但亦有学者认为长期不孕，月经无闭止时期，可造成子宫内膜异位的机会；而一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩。

疼痛：发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活，月经前期性感不快加重。

大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间并无此感觉，为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。偶见异位内膜深达直肠黏膜，则有月经期直肠出血。子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症，故与癌瘤相似。

膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；侵犯膀胱黏膜时，则可发生周期性血尿。

1.1 诊断

EMT的诊断依据主要有临床症状与体征，阴道B超，生化指标，腹腔镜等。凡育龄期妇女有继发性痛经、进行性加重和不孕史，盆腔检查扪及触痛结节或官旁有不活动的囊性包块，应高度怀疑为子宫内膜异位症，确诊需靠手术探查和组织病理诊断。少数情况下，病理未发现异位子宫内膜的证据，但临床表现和术中所见符合内异症特征，也可诊断。

1.1.1 腹腔镜检查腹腔镜应用于子官内膜异位症的诊断和治疗已有数十年的时间，近年来更被认为是诊断EMT的金标 。

当镜下见到典型的内膜异位病灶时即可确诊。但近年来的研究表明，内膜异位症病灶的形态多样，活性差异大，镜下诊断的内异症病灶仅有半数得到病理证实。由于肉眼诊断异位症不够准确，不少学者认为，对腹腔镜下诊断的内膜异位病灶应进行活检，病理未能证实的患者不在行长期药物治疗，从而避免造成“过度”治疗。对不典型或隐匿性的内膜异位病灶，可通过一些辅助方法诊断。林金芳等 推荐热一色实验(Heat―co]ortest)，其原理是内膜异位病灶中的含铁Jf『L黄素遇热(100℃)后发生组织化学反应而变成棕褐色。国外学者发明了荧光诊断法，其原理是内膜异位病灶中的子宫内膜可选择性吸收光敏感物质(5一氨基多酸左旋糖酸，ALA)，在D光系统照射下容易看到。

1.1.2 影像学检查影像学诊断最常用的是超声检查，也可用CT和MRI。近年来随着阴道B超的普及、机器分辨率的提高以及医师水平的提高，阴道B超在诊断内异症中的作用越来越重要。对具有典型临床症状的卵巢子宫内膜异位囊肿，基本可以在术前100％做出诊断，但对于无卵巢内膜异位囊肿的内异症患者，通过无创检查手段在术前的确诊率仅为38％。MRI检测种植型子宫内膜异位症的敏感性可达60％ ，但价格昂贵，临床应用受到限制 。

1.1.3 生化指标(1)CA125：CA125测定 是公认的辅助诊断内异症的非创性检查，敏感性随内异症分期的增加而增加。轻度内异症患者多正常。卵巢宫内膜异位病灶浸润较深或盆腔粘连，泛者血清CA125多为阳性。虽然血清CA125测定的特异性较差，但对已诊断的内异症患者定期测定 清CA125，可以用来观察疗效或追踪随访。(2)CA199：有研究表明CA199在内异症的诊断中具有一定意义，其晚期增高明显。CA125和CA199联合测定，灵敏度增高至81．37％ ，二者同时增高有助于诊断内异症 J。(3)其他：可能有意义的指标还有血清抗子宫内膜抗体、抗碳酸酐酶抗体、白细胞介素一6(IL一6)、COX2、可溶性细胞粘附分子一1和肿瘤坏死因子(TNF)等，但这些指标诊断内异症的价值有待进一步研究证实 。

2 手术治疗

手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，疗程短尤其对重症者，纤维化多，粘连紧密，药物不易奏效。较大卵巢内膜样囊肿，药物治疗无效，手术尚有可能保留有效卵巢组织。手术可分为保守性手术、半根治性手术和根治性手术3种。

保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件(尽量保留双侧)，只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。近年来应用显微外科手术，切除异位病灶，仔细缝合创面，重建盆腔腹膜，仔细止血，彻底冲洗，使手术效果臻于完善，提高手术后妊娠成功率，降低复发率。主要有腹腔镜手术、B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术及剖腹保守性手术。

半根治手术：无生育要求，病灶严重而年龄较轻者(

根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽，冲洗。术后出现更年期综合症者，可用镇静剂及尼尔雌醇。

放射治疗：虽然放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史，但应用多种药物及手术达到很高疗效，一般不破坏卵巢功能，而放射治疗子宫内膜异位症的作用，在于破坏卵巢组织，从而消除卵巢激素的影响，使异位的内膜萎缩，达到治疗的目的。

放射线对异位的内膜破坏作用并不明显，但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并心、肺或肾等严重疾病，对十分惧怕手术的个别患者，也可采用体外放疗，破坏卵巢功能，达到治疗目的。即便个别接受放疗者，必须先明确诊断，特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿，以至错治而延误正确治疗 。

3 预防

避免在临近月经期进行不必要的、重复的或过于粗暴的妇科双合诊，以免将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔种植。妇科手术尽量避免接近经期施行。必须进行时，术中操作要轻柔，避免用力挤压宫体，否则有可能将内膜挤入输卵管、腹腔。及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄，使经血引流通畅，避免淤滞。严格掌握输卵管通畅试验(通气、通液)及造影的操作规程，不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行，以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止官腔内容溢入腹腔，在缝合子宫切口时，勿使缝线穿过子宫内膜层，缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗，以防内膜种植 。

部分子宫内膜异位症患者可能并无症状或症状极其轻微或不典型(如表现为消化道或泌尿等症状)，或间接表现为生殖功能异常，甚至腹腔镜直视下也见不到明显病灶。因此，子宫内膜异位症的诊断必须是在详尽采集病史、认真进行妇科检查，同时进行必要的辅助检查后才能得出。治疗子宫内膜异位症，是今后研究努力的方向。

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