指导临床实践的新指南――冠心病诊治指南

关键词：冠心病；临床指南；诊断；治疗

中图分类号： R541.4 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)03-0575-03

冠心病是人类健康的第一杀手，对冠心病的诊治是世界各国所面临的一个严峻问题。因此， 冠心病防治自然成为目前临床关注的热点和难点。近年来，对冠心病病理生理机制的认识逐 步深入，有关大规模临床试验结果陆续问世，其临床治疗也有重大进展。为了更好的总结这 些经验，合理指导临床实践，2007年纷纷推出各项冠心病诊治新指南。为了坚持循证医学原 则，规范诊治冠心病，降低冠心病死亡率和减少心力衰竭的发生，解读和盘点2007年冠心病 新指南，概述和领会指南中的各项内容，无疑具有非常重要的临床意义。

1 《中国成人血脂异常防治指南》

在1996年全国血脂研讨会的基础上成立了中国血脂异常防治对策专题组，1997年在有关方面 专 家共同讨论的基础上提出了《血脂异常防治建议》［1］，旨在为各级医务人员在防 治实践中 提供科学依据。10年后的今天，国内外关于血脂异常的研究取得了很大的进展，当年制订《 血脂异常防治建议》时国内的研究资料和科学证据很少，现在国内的流行病学、前瞻性研究 已 取得随访10年和20年的结果。此外，近10年来国外发表了许多大规模、多中心，随机双盲的 有关血脂异常研究证据［2］，为我国提供了有价值的参考。为此，在2007年我国制 订了新的《中国成人血脂异常防治指南》［3］。

新指南引入了心血管病综合危险的观念，根据危险分层给出不同的血脂异常患者开始调脂治 疗的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的数值及目标值，列举出降脂治疗在冠心病一级和二级 预防中的循证医学证据，并规范了他汀类药物的临床应用。

2 《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南》

在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学会（ACC）、美国 心 脏协会（AHA）2002年修订的指南、美国内科医师学院（ACP）2004年指南和2006年欧洲心脏 病学会（ESC）指南，结合我国实际情况制订了《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南》 ［4］。 目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适用于大多数患者的诊疗策略，从而规范稳定性 心绞痛的诊断、诊疗和预防。

该指南针对我国人群稳定性心绞痛的诊断、危险分层、治疗和预防给出指导性建议。此类患 者药物治疗的主要目的首先是预防心肌梗死和猝死、改善生存，其次为减轻症状和缺血发作 、改善生活质量；改善预后的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、硝酸酯类和钙 拮抗剂。该指南消除了当前国内对慢性稳定性心绞痛血运重建治疗的误区，为广大临床医师 提供了一个适用于大多数患者的诊疗策略。

3 《非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗指南》

欧洲心脏病杂志在2007年6月14日在线发表了ESC制订的《非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗指 南》［5］，该指南针对非ST段抬高急性冠脉综合征（non ST segment elevation ac ute coronary syndromes,NSTE-ACS）的诊断过程，尤其是生化标志物的使用给出建议；无禁忌证者均使用阿司匹林 和氯吡格雷，并加用抗凝治疗；关注并发症及其处理（如血小板减少、抗血小板药物抵抗、 过早停用抗血小板治疗）；强调在评估风险及制定治疗策略时，将预防出血置于与预防缺血 事件同等重要的位置；针对老年、妇女、慢性肾功能衰竭、糖尿病、贫血等特殊人群给出建 议。

4 《老年非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗指南》

2007年循环杂志发表了AHA和美国老年心脏病学会制订的《老年非ST段抬高急性冠脉综合征 诊疗指南》［6］。该指南明确指出，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes, ACS）患 者占美国65岁或65岁以上人群总死亡率的35％，在死于缺血性心脏病的人群中85％在65岁以 上。年龄是ACS患者病死率的重要预测因素，年龄每增加10岁，校正后的院内死亡率升高70 ％。大多数ACS临床研究排除了老年人群，或者入选少量老年患者。75岁以上的老年患者不 到冠状动脉疾病临床研究入选人群的10％。与社区的ACS老年患者相比，临床研究入选的老 年患者通常年龄较轻，合并疾病或肾功能不全的比例低。这些因素限制了将大多数的临床研 究数据应用到日常临床实践为老年人群的常规医疗中去。

NSTE-ACS老年患者的症状通常不典型，尽管胸痛是最常见症状，但老年人群以呼吸困难、 出 汗、恶心、呕吐和晕厥作为主诉的比例较高。在超过88岁的人群中无症状心肌梗死占心 肌梗死60％以上。以肺炎或卒中等急性疾病入院的老年患者更可能发生ACS。症状不典型与 预后较差有相关性（院内死亡的危险为13％比4％），这与诊断延迟和有循证医学证据的药 物使用较低有关。对于那些施行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interven tion,PCI）或非PCI治疗的患者，老年人群的出血危险升高，对输血的需要增加。在有些研 究中，20％的85岁以上人群在ACS住院期间需要输血。老年人群的肌酐清除率降低，因而需 要相应调整药物剂量。老年人群常常未能调整低分子肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（platele t glycoprotein Ⅱb/Ⅲa,PG Ⅱb/Ⅲa）抑制剂的剂量，从而导致这类人群出血危险的增 加。

药物治疗方面：①阿司匹林对老年人群有绝对和相对益处，阿司匹林>150mg其获益并不增加 ，而较高剂量会导致胃肠道出血的危险增加；②氯吡格雷对老年人群的相对益处较小，而其 绝对益处与较年轻的患者相似；③PGⅡb/Ⅲa抑制剂对老年人群的益处下降；④有关抗凝 血 酶治疗使老年人群获益的数据还很少。PCI治疗对ACS老年患者的相对和绝对益处较大（75岁 以上人群的死亡或心肌梗死减少10％），但会导致出血危险升高。然而，有关PCI和当前所 用药物治疗使高龄人群（85岁）获益的数据还相当有限。

5 《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和诊疗指南》

中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关的临床试验结果 ，参考国外有关国际机构新近修订的指南，并结合我国ACS防治的经验，制订了我国《不 稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和诊疗指南》［7］。新指南强调正确诊断 不稳定性 心绞痛（unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死( non ST segment elevation myoc ardial infarction ，NSTEMI)，不可忽视临床的问诊、物理诊断和心电图判读的基本技能 。提出传统化验指标已不能满足当今ACS早期干预的策略和医疗实践的需要，心肌损伤标记 物是现场（床旁）及时检测的成功探索，应广泛应用于急症和心脏重症监护病房。

药物治疗方面提出早期使用他汀类药物以达到稳定斑块的目的。为了预防血栓，指南推荐联 合使用阿司匹林和氯吡格雷，对于NSTEMI患者早期加用低分子肝素。在抗心绞痛和心肌缺血 方面，β受体阻滞剂和硝酸酯类药物为Ⅰ类推荐。这次指南采用了ACC/AHA等国际学术机构 近 来推荐的NSTE-ACS短期危险分层建议，但特点是更注重综合考虑病史、症状特征、临床表 现 、心电图和心脏标记物，明确了冠状动脉血运重建的适应证和时机。指南用足够篇幅强调了 出院后的治疗、列出了ABCDE方案，包括了改变不良生活方式和使用临床试验证据的药物。

6 《ST段抬高心肌梗死诊断和诊疗指南》

2007年12月10日，ACC和AHA在线发表了《ST段抬高心肌梗死诊断和诊疗指南》［8］ ，该指南 主要内容包括：在发生ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction ,STEMI）时停用非类固醇类抗炎药物（除外阿司匹林）；无禁忌证情况下24h内启用β受 体阻滞剂；有条件的医院于90min内行直接PCI；无条件的医院于30min内开始溶栓治疗， 除非患者有相应禁忌证；已接受溶栓治疗者若合并下列之一应接受冠状动脉造影及PCI/急症 冠状动脉搭桥手术：①75岁以下适合血运重建的心源性休克；②重度充血性心力衰竭和（或 ） 肺水肿；③伴血流动力学障碍的室性心律失常；溶栓应接受至少48 h的抗凝治疗（最多8 d ）；血清肌酐

7 《老年ST段抬高心肌梗死诊疗指南》

2007年循环杂志发表了AHA和美国老年心脏病学会制订的《老年ST段抬高心肌梗死诊疗指南 》［9］。STEMI患者的绝对人数随年龄增加而增加，然而，与ACS其他表现形式 相比，老年人 群较少表现为STEMI，75岁以上的患者人群中不到30％的ACS患者因STEMI入院。随年龄的 增长表现为急性心力衰竭的人数在增加，而Killip分级为2级或3～4级的患者占到65岁以下 人群的11.7％、85岁以上人群的40％。年龄较大的患者STEMI表现延迟且症状不典型。即 使是在那些适合溶栓或PCI人群中，老年患者应用再灌注治疗的比例仍然很低。随年龄的增 长经溶栓治疗的患者卒中发生率和病死率急剧升高。在对社区老年人群研究中发现，75岁 以上人群的病死率为25%～35％，卒中的发生率为2%～5％。机械性并发症多见于STEMI的老 年患者，且可随溶栓的应用而增加。

尽管溶栓治疗对老年患者的相对益处小，但绝对益处较大，每治疗1000例患者可挽救34例生 命。老年患者接受直接PCI治疗可减少再梗死和血运重建，有降低病死率的趋势。尽管评价 老年患者口服β受体阻滞剂的随机数据很有限，然而，观察性数据支持老年和高危患者应用 β 受体阻滞剂有生存获益。血管紧张素转换酶抑制剂对老年患者的绝对益处较大，特别是对ST EMI后发生心力衰竭的患者。不管患者的年龄如何，应用缬沙坦的预后与卡托普利相似。加 用依普利酮对所有患者均有益，但对于65岁以上人群，其益处并不优于标准治疗。

8 《全球心肌梗死统一定义》

2007年10月19日，ACC、AHA、ESC和世界心脏联盟联合在线发表了《全球心肌梗死统一定义 》［10］， 对急性心肌梗死［心脏生化标志物水平升高和（或）降低，至少一个检 测值超过 参考值上限（URL）99百分位值，同时伴有至少一项心肌缺血证据］和陈旧性心肌梗死给予 定义，从病理学角度将急性心肌梗死定义为心肌缺血所致的心肌细胞死亡；首次按病因将急 性心肌梗死分为五型，并对PCI相关和冠状动脉搭桥手术相关的心肌梗死给出定义；强调辅 助检查的正确应用，指出肌钙蛋白是评价心肌坏死的首选标志物。

通过大规模、多中心、随机双盲的临床试验验证临床治疗的效果――循证医学证据，制 订、修改和完善临床指南，这就是现代医学的模式。回顾2007年心血管病治疗方面的进展， 印象最深刻的就是心血管病诊治指南重磅出击。这主要是近年获得的循证医学新证据 为制定新的临床诊治指南奠定了基础，为了使患者获得更好的治疗，必须尽快学习和理 解新的冠心病诊治指南，按照临床指南的要求对患者进行临床干预。临床实践已证实［11,12］，只有在诊治冠心病中遵循冠心病诊治指南，才能降低冠心病的发生率和 死亡 率。由于 本文篇幅所限，不可能将2007年冠心病新指南的各项内容详细解读，仅进行了大概的综述， 以起抛砖引玉的作用。但本文参考文献已一一将各项指南的出处列出，以供读者查找。

参考文献：

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(收稿日期： 2008-01-20)