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关键词：剖宫产；并发症；影响因素；干预措施
中图分类号： R719.8 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)03-0591-03
近年来, 随着围产医学的发展, 手术、麻醉技术、围产期监护水平的提高及药物治疗条件的 改进, 剖宫产的应用越来越广泛。自20世纪90年代以来, 国内剖宫产率呈迅猛上升趋势, 大 多数医院报道大约在40%～60%, 甚至70%～80%左右［１］。剖宫产并非是绝对安 全的分娩方式，它在术后近远期并发症、孕产妇及围生儿的病死率都远远高于阴道分娩。导致剖宫产率上升原因多种，背景复杂，笔者就目前国内学者对相关内容的研究做一 综述。
1 剖宫产术后的近远期并发症及对婴儿影响
1.1 剖宫产术后的近期并发症
文献报道［2，3］，剖宫产术后产妇近期并发症主要是出血、感染、母乳喂养不足、 恶露持 续时间延期及栓塞，对产妇危害最大的是出血及栓塞，术中术后血流及血液成分变化有导致 血栓形成倾向, 轻者影响术后恢复, 重者可发生股血肿甚至肺梗死而死亡。边旭明［４ ］等 研究表明剖宫产术中常见并发症有子宫切口延裂，膀胱、输尿管和肠管损伤，子宫收缩乏力 性出血等，术后并发症以感染为主，其他并发症有羊水栓塞、产后出血、麻醉意外、子宫与 周围组织粘连等。国外报道术后总并发症可高达28.3％，国内报道剖宫产近远期出血可达5 ％~6％，感染率达3.6％~8.1％［５］。
1.2 剖宫产术后的远期并发症
在剖宫产术后远期随访中［２］，常见并发症有盆腔炎、宫外孕、机体抵抗力下 降、子 宫内膜异位症、晚期出血、腹部不适、消化不良和性生活不适，再次妊娠可能发生子宫破裂 及 易出现严重的胎盘并发症［６，７］。此外，剖宫产再次妊娠做人工流产时，子宫损 伤的危险性比无剖宫产史者为多。
1.3 对婴儿的影响
1.3.1 过敏性哮喘发生率高于阴道分娩者 有学者［８］专门对剖宫产儿远期随访,观察到其出生后到31 岁时剖宫产出生者过敏 性哮喘发生率3 倍于阴道分娩者。
1.3.2 对新生儿脑功能影响 剖宫产时产妇在麻醉状态下出现的低血压会致使胎儿缺氧、 胎心增快、胎儿窘迫等,当胎头娩出时外界压力骤减脑血管扩张,同时肺未受压容易出现肺透 明膜病造成呼吸困难脑缺氧。这一系列的缺血缺氧过程对新生儿的脑功能不可避免地产生影 响。王美芬［９］报道,用新生儿20 项行为神经进行评分，在出生后第7～14天剖宫 产儿均低于自然分娩儿。
1.3.3 儿童感知觉的影响 胎儿出生时经历的阵阵强有力的宫缩挤压过程,是胎儿最早最重 要的感知觉学习经历。王文秀［１０］研究表明：剖宫产的新生儿较易发生湿肺，因 为肺成熟需要通过子宫收缩及阴道挤压；剖宫产儿感知统合失调的发生率也较高。
1.3.4 对神经精神疾病的影响 国外流行病学调查［１１］提示,剖宫产引起神经发育的异常 ,导致中枢神经系统递质多巴胺的紊乱,使得儿童期和成年期神经精神疾病发生的危险性增加 。
1.4 对母婴关系的影响
剖宫产术后卧床时间较长, 术后一段时间禁食及伤口疼痛, 患者不 愿哺乳及迟哺乳均可影响乳汁的分泌［２，３］，达不到母乳喂养要求。母亲经历了 手术的创 伤和等药物的影响,体力和精力恢复都较慢,难以顾及婴儿,使母婴相互作用时间推迟, 影响母子间协调关系的建立。
1.5 剖宫产率与孕产妇及围产儿死亡率的关系
有资料表明［１２］在剖宫产率上升初期，围生儿病死率明显下降，但当剖宫产率上 升到35.3％以上时，围生儿病死率不再下降，反而比阴道分娩的围生儿病死率明显增高。朱 丽萍［１３］等对上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析显示：剖宫产率＞30％，剖宫 产产妇死亡相对危险性上升。
2 剖宫产率增高的原因
2.1 手术技术的提高
20 世纪子宫下段横切口推广, 以及麻醉、输血、抗感染技术的发展, 使剖宫产手术病死率 下降,安全性大大提高［１４］。
2.2 手术适应证变化
2.2.1 难产 是剖宫产的传统首要指征,既往用产钳、胎头吸引器来解决 大部分难产, 但二十世纪70 年代以后产钳助产大部分被剖宫产代替［１５］,如美国Wayne 州医院1965 年产钳 助产率为 47.5%, 剖宫产率为9.8%, 到1979年产钳分娩率降到12.0%, 而剖宫产率升到16.8%。 2.2.2 胎儿窘迫的过度诊断 近20年中因“胎儿窘迫”而剖宫产的病例上 升了近1倍,已成为 剖宫产的主要原因。但实际上通过新生儿出生后1min Apgar评分分析正确的仅为7. 3%～21% ,存在着“胎儿窘迫”的过度诊断［16］。
2.2.3 产科并发症及合并症对剖宫产率的影响 既往产科合并症、并发症,如妊娠高血压疾病、妊娠合并心脏病等,主要经阴道分娩,但随着 剖宫产手术技术的改进和麻醉技术的提高、抗生素的广泛使用,剖宫产已成为处理妊娠合并 症、并发症等高危妊娠的合理手段,在一定程度上降低了孕产妇及围产儿死亡率,但也成为提 高剖宫产率的原因。
2.3 社会因素
杨永珍［17］研究表明在剖宫产指征中社会因素占首位，为53.2％。邢永革［18 ］研究表明剖 宫产率由1997年的17.39％上升到2006年的44.85％，10年间剖宫产率上升了27.46%，其中社 会因素是导致剖宫产率升高的主要原因。在导致社会因素剖宫产的原因中，主要有以下几点 。
2.3.1 经济发展, 人民生活水平提高 生活水平的改善使人们能够承担更多的医疗开支，能够并愿意承担剖宫产费用者增多［ １９］。
2.3.2 产妇对自然分娩过于畏惧 试图通过剖宫产“减轻痛苦” ；晚婚晚育 使高龄产妇增 多；社会对分娩“完美结局”的期望值过高；医疗体制改革, 医疗市场的竞争, 经济利益的 驱动, 也起了一定的作用［１９］。
2.3.3 产妇及家属对剖宫产的危险缺乏正确认识 认为剖宫产的安全性高于 自然产;很多产妇和家属不愿冒自然产的“风险”而选择剖宫产［１６］。
2.3.4 封建迷信思想的影响 为让孩子在吉日、吉时出生选择剖宫产 ［１９］。
2.3.5 由于医患关系紧张、医疗纠纷的增多 使产科医生迫于产妇及家属 的要求而无奈地放宽了剖宫产指征。
3 降低剖宫产率措施
3.1 大力开展健康教育
让人们知道分娩是一个正常、自然的过程。刘艳琴［２０］研究通过 加强孕妇产前健康教育，提高了自然分娩率，降低了社会因素剖宫产率。顾菊芳［２１ ］提出 了加强健康教育可明显降低剖宫产率，尤其是社会因素剖宫产率，而不增加新生儿窒息率。 范志红［２２］研究显示，采用不同方式的健康教育，综合性群体式的健康教育或针 对个体健 康咨询，实施个性化互动式教学模式，能更有效提高孕产妇对分娩的认知，情感技巧掌握， 获取健康信息，使剖宫产率下降。
3.2 良好的舆论导向将对降低剖宫产率起不可估量的作用
剖宫产虽在一定程度上降 低了母婴并发症, 但母婴近远期病率上升, 而孕产妇及围生儿病死率却不能相应下降, 反而 有所升高［１９］。
改善医患关系, 社会舆论应正确引导, 理解和支持产科医护人员的辛勤劳动,减轻产科 医护人员在处理孕妇试产过程中的思想压力［18］。
3.3 提高产科质量、严格掌握剖宫产指征
产程中的突变性、灵活性决定了产科的高风险性, 产时全程监护, 为母儿提供最大的安全保 障。开展无痛分娩、导乐分娩, 减少产妇对阴道分娩的畏惧。
剖宫产作为解决难产的一种手段, 在围生医学的发展过程中发挥着重要的作用，但剖宫产并 非是绝对安全的分娩方式，它在术后近远期并发症、孕产妇及围生儿的病死率都远远高于阴 道分娩，且增加了患者的经济负担。导致剖宫产率上升的原因多种,背景复杂，目前社会因 素 已经成为剖宫产率上升的主要原因之一。国内外很多学者探讨了很多降低剖宫产率措施，但 对于社会因素造成的剖宫产率上升缺乏有效的措施。笔者认为应从待产妇中调查其对分娩有 关 知识的认知程度，研究这些因素对其选择分娩方式的影响，找到导致社会因素剖宫产的原因 ，探讨具有实践意义的护理干预措施，制定有针对性的、系统的、分阶段的孕期健康教育模 式，提高广大孕产妇对自然分娩的优点、剖宫产的近远期并发症及对婴儿影响的正确认识 ，合理的选择分娩方式，降低社会因素剖宫产率，保障母婴的健康。
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(收稿日期： 2008-01-20)