佳乐施预扩容对腰硬联合麻醉下剖宫产患者恶心呕吐的影响

【摘 要】目的：观察佳乐施预扩容对剖宫产患者在腰硬联合麻醉恶心呕吐的影响。方法：60例行择期剖宫产手术的患者，年龄22～35岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为3组，A组患者麻醉前30分钟给予静脉输注2mL/kg 乳酸林格氏液，B组患者输注10mL/kg 乳酸林格氏液，C组患者输注10mL/kg佳乐施预扩容。记录三组患者麻醉前和麻醉后收缩压（ SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及麻醉时间、手术时间和补液量，术后第1d随访患者恶心呕吐情况。结果：三组患者年龄、体重、手术时间、麻醉时间差异无显著性；B、C两组的术中输液量明显多于A组；麻醉后A、B两组收缩压（ SBP）、舒张压（DBP）较诱导前显著下降（P0.05）；术后24hPONV发生率，B组（30%）和C组（30%）较A组（70%）明显降低（P0 05）；需要给予止吐药例数B组（20%）和C组（10%）较A组（35%）显著下降（P

【关键词】佳乐施；腰硬联合麻醉；剖宫产；恶心呕吐

【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0134-01

腰硬联合麻醉广泛应用于剖宫产手术，但术后恶心呕吐（Post Operative Nausea and Vomiting ，PONV）的发生率较高，大多数患者在术后24h内发生多次干呕或呕吐，少数患者可长达48小时。PONV有时会给患者带来比伤口疼痛更大的痛苦和恐惧，是影响患者术后恢复的重要因素之一。本研究通过术前输注乳酸林格氏液或琥珀酰明胶（佳乐施，德国贝朗公司），观察预扩容对患者PONV的影响，为腰硬联合麻醉下剖宫产患者围术期恶心呕吐的防治提供临床依据。

资料和方法

1.临床资料

选择2011年1月-12月在本院接受择期剖宫产手术患者60例：①年龄22～35岁；②足月妊娠；③无妊娠高血压综合征，无贫血；④ASAI～II级（阻滞平面高于T4或低于T10者除外）。60例患者按抽签法随机分为3组，A组患者麻醉前30分钟给予静脉输注2mL/kg 乳酸林格氏液，B组患者输注10mL/kg 乳酸林格氏液，C组患者输注10mL/kg佳乐施预扩容。既往有胃肠疾病史、术前有恶心呕吐或24小时内接受过止吐药物治疗、术中发生意外大量失血或手术时间大于1h者除外。

2.麻醉方法

术前常规禁饮禁食，患者进入手术室后使用多功能监护仪监测心电图（ ECG） 、心率（HR）、收缩压（ SBP）、舒张压（DBP）、血氧饱和度（SPO2 ），用16G套管针建立上肢静脉通道，30min内分别输入乳酸林格氏液（R组） 6%中分子或琥珀酰明胶（佳乐施） 后，使用B-D公司生产的一次性腰硬联合穿刺包行L2-3间隙穿刺，见脑脊液流出后，以0. 2ml/ s的速度注入0. 75%的布比卡因1.5ml，头端置管4cm，阻滞平面控制在T4，术中按10ml/kg.h的速度用乳酸林格氏液维持，若出现低血压（当SBP < 90mmHg或低于基础值70%诊断为低血压），给予麻黄素10mg，可重复使用纠正低血压。局麻药误入血管、麻醉效果欠佳、上界阻滞平面高于T4或低于T10者均除外。均未吸氧，未给与辅助药。

3.观察指标

分别记录术前及麻醉后10、30及术毕时血压和心率；比较三组麻醉时间、手术时间和补液量，术后第1d随访患者恶心呕吐情况。根据患者术后的需要，如发生恶心呕吐则补救给予胃复安5mg。记录需要补救止吐药的患者例数。

4.PONV的评定

按照WHO的规定标准进行：Ⅰ级：无恶心、干呕；Ⅱ级：轻微恶心、腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级：恶心呕吐明显，但无内容物吐出；Ⅳ级：严重的呕吐，有胃液等内容物呕出且非药物难以控制。

5.统计学处理

结果

讨论

腰麻是一种起效迅速、效果确切的麻醉方法，是目前我国剖宫产手术首选的麻醉方式，但由于较大范围的交感神经阻滞，相应支配节段的动脉和静脉扩张，加上增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量进一步减少，导致血容量相对不足，血压迅速下降，患者出现低血压，并与之相伴行的恶心、呕吐甚至昏厥等不良反应，严重的还会引起胎盘灌注降低而导致胎儿宫内窘迫、酸中毒、神经发育受损等[1]。血压下降可能会导致胃肠粘膜低灌注，而研究表明术前禁食所致的液体负平衡及麻醉后血管扩张引起的相对低血容量会导致组织低灌注，而组织低灌注是术后恶心呕吐发生的重要机制之一[2]。本研究也显示PONV发生可能与血压下降有关。胃肠道粘膜缺血可诱发5-羟色胺的释放，5-羟色胺也会诱发术后恶心呕吐。而腹腔镜患者手术时处于头低位，可能会加重局部粘膜低灌注。因此推测术前或术中补充丢失的液体可以降低术后恶心呕吐的发生率。

本研究表明术前补充10mL/kg佳乐施可降低腰硬联合麻醉下剖宫产患者术后恶心呕吐的发生率，明显降低术后需求止吐药的患者例数。佳乐施是新一代的明胶类血浆代用品，是牛胶原蛋白降解后球状明胶多肽，分子量为27 500～39 500，其渗透压（克分子浓度） 和粘滞度与人体血液相似，其pH 值、电解质含量亦与人体血浆相似，半衰期5 h 左右，其代谢产物80%在48 h 内经肾脏排出，并有渗透性利尿作用[3]。而快速输入晶体液，因为2/ 3晶体液很快进入间质组织和细胞间隙，并不能有效补充循环血量，反可使肺含水量增加及组织间质水肿使氧弥散及组织交换减少，不能有效地利用氧。聚明胶肽能获强效持久的血浆容量效应，减轻组织间隙水肿，改善组织灌注和氧合对减轻自由基损害是积极的。本研究显示：与林格氏液相比，预先给与佳乐施500ml，可以有效预防腰硬联合麻醉下引起的剖宫产患者低血压，维持血流动力学平稳，显著降低患者术后24小时恶心、呕吐的发生率。

本研究通过术前补液扩容，减轻了麻醉诱导时的血流动力学变化，从而降低了PONV的发生率，推测可能与纠正术前液体缺失量、改善内脏黏膜灌注有关[4]。因此麻醉诱导及手术期间保持血流动力学的稳定对于预防PONV的发生具有重要的意义。

参考文献：

[1] Miller RD，Eriksson LI，Fleisher LA，et al. Miller′s Anesthesia，7th ed. 2010： 1233-1252.

[2] Pusch F，Berger A.The effects of systolic arteria lblood pressure Variations on postoperative nausea and vomiting [J].Anaesthesia and Analgesia，2002，94：1652～16551.

[3] 柯剑娟，王焱林，李建国，等. 聚明胶肽用于急性等容血液稀释对犬血流动力学及氧代谢的影响[J].数理医药学杂志[J]，2004，17（1）：2224

[4] Ali SZ，Taguchi A，Holtmann B，et al.Effect of supplemental preoperative fluid on postoperative nausea and vomiting[J].Anaesthesia，2003，58：780-784.