引起AECOPD患者意识障碍原因分析

[摘要] 目的 探讨AECOPD患者出现意识障碍的病因构成及表现。 方法 回顾分析本院近4年收治的AECOPD患者263例。 结果 本院2008年1月～2011年12月在本院住院治疗AECOPD患者263例，出现意识障碍患者52例，占总数的19.7%，其中肺脑所致26例，占意识障碍总数50%，其他并发症所致如电解质紊乱、低渗性脑病10例，共占19.2%，脑部疾病共8例，占15.4%，其中脑梗死5例，占9.6%，癫痫1例、病毒性脑炎1例、颞叶脑肿瘤1例，共占5.8%。药物反应6例，占11.5%。低血糖昏迷2例，占3.9%。 结论 AECOPD患者出现意识障碍不单是肺脑所致，需仔细分析检查，明确原因，针对性治疗。

[关键词] AECOPD；意识障碍；原因分析

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）30-0149-02

Analysis of the causes of patients with disorders of consciousness caused by AECOPD

LI Xiaobin LI Xiaoyi XU Liyun

Deparment of Internal Medicine， Wanzai People's Hospital of Jiangxi Province， Wanzai 336100， China

[Abstract] Objective To study the etiology and manifestations of AECOPD with disturbance of consciousness. Methods All of 263 cases of AECOPD from our hospital in the recent 4 years were reviewed. Results Fifty-two （19.7%） showed a disturbance of consciousness， in which 26（50%） caused by the pulmonary encephalopathy， 10（19.7%） by other complications like electrolyte disturbances and hypotonic encephalopathy， 8（15.4%） by brain diseases （five cerebral infarction， one epilepsy， one viral encephalitis and one temporal lobe brain tumor）， 6（11.5%） drug reaction and 2（3.9%） hypoglycemic coma. Conclusion The disturbance of consciousness in AECOPD is not only caused by the pulmonary encephalopathy， and should be carefully checked and analyzed to make clear the reason and accordingly treated.

[Key words] AECOPD； Disturbance of consciousness； Cause analysis

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是我国常见慢性疾病，出现呼衰、肺性脑病（下称肺脑）易出现意识障碍，如精神错乱、行为异常、谵妄、嗜睡昏迷等，临床首先考虑肺性脑病，但不应忽视其他原因所致，应注意鉴别[1]。了解意识障碍原因，对治疗具有重要的临床意义，本文对52例出现意识障碍AECOPD患者进行分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2011年12月在本院住院AECOPD患者263例次，诊断均符合全国AECOPD标准[2]，有意识障碍者52例，占19.7%，其中男28例，女24例，年龄55～90岁，平均69岁，原有呼吸衰竭发作41例，曾肺脑发作15例。

1.2 症状体征辅检

所有患者均有咳嗽咳痰、气促、纳差，部分合并有发热，意识障碍主要表现为精神行为异常、睡眠错乱、胡言乱语、谵妄、幻觉、嗜睡昏迷。所有病人常规行血生化、血气、头颅CT或MRI检查，必要时行腰穿检查。肺性脑病按全国第三次肺原性心脏病专业会议修订的肺性脑病诊断标准诊断，低渗性脑病：血清钠

1.3 方法

回顾性分析患者的临床资料，根据临床症状及体征、体格检查、动脉血气分析、电解质、头颅CT或MRI及用药情况史及治疗效果，综合判断意识障碍的原因。

1.4 治疗及转归

在积极抗炎解痉平喘，祛痰止咳，氧疗等基础治疗上，肺性脑病予呼吸兴奋剂兴奋呼吸，必要时予机械通气治疗，低渗性脑病停用利尿剂、脱水药，补充钠盐以纠正低钠，补钠量（mmol/L）=[142-Na+（mmol/L）]×体重（kg） ×0.2，实际首日补钠量按算的量的1/3～1/2，以后每天根据测的钠、钾、镁的量分别补充。脑梗死给予脱水、减轻脑水肿，改善循环等治疗，癫痫脑炎分别处理，肿瘤手术治疗，药物反应停用可疑药物观察，另换药治疗。所有患者中，缓解41例，死亡11例，其中肺脑7例，占总死亡人数63.6%，低渗性脑病2例，占总死亡人数18.1%，脑炎1例，占9.65%，脑梗死1例，占9.65%。

2 结果

52例患者中，肺脑26例，占50%，电解质紊乱所致低渗性脑病10例，占19.2%，脑部疾病共8例，占15.4%，其中脑梗死5例占9.6%，癫痫1例、病毒性脑炎1例、颞叶脑肿瘤1例（共占5.8%），药物反应6例，占11.5%，其中糖皮质激素所致3例，余3例同时应用氨茶碱及奎喏酮类。低血糖昏迷2例，占3.9%。病因构成及临床表现见表1。

表1 AECOPD患者并意识障碍病因构成及临床特征

3 讨论

AECOPD患者并发意识障碍，原因较复杂，除常见肺脑外，还可能有其他疾病所致，同时还有药物影响[3]。

本组结果中，肺脑仍是最常见原因，本组发生率高达50%（26/52），也是死亡最多原因，占总死亡数的63.6%（7/11），低氧和（或）高碳酸血症导致脑水肿和脑细胞损害是肺性脑病的基础，CO2潴留使脑脊液pH值下降，二氧化碳很容易透过细胞膜进入细胞内，造成细胞内酸中毒，严重二氧化碳潴留可造成脑细胞间质的肿，加上缺氧，影响脑组织功能，出现各种精神症状[4]，结合动脉血气明显异常，多能确诊。夜间患者处于睡眠状态，大脑皮层对呼吸中枢的调节功能下降，夜间排痰能力下降造成痰液浓缩聚集，不易排出，已发生痰阻造成肺泡通气换气功能下降，并夜间睡眠时肺部血流相对缓慢，加重肺部缺氧程度，所以肺脑早期表现多在夜间发生[5]。且夜间护理人员少，家属容易疲劳，轻微症状容易忽视，导致不能早发现早处理，所以应加强夜间管理。

其次为较常见的是电解质紊乱所致低渗性脑病，占17.3%，尤以低钠血症为主，引起低钠血症常见原因有[6]：①长期使用利尿剂或利尿过猛。②长期低钠饮食或有心功能不全仅限制钠的摄入，没有限制水的摄入，引起稀释性低钠。③肾功能不全与肾上腺皮质功能不全及大量出汗、呕吐、饮食不佳。④肺部感染可发生ADH分泌失当综合征，导致低钠血症。当血浆渗头压低于260 mosm/L时造成脑细胞水肿，颅内压增高，神经细胞应激性改变而出现一系列神精精神症状，其表现与肺脑相似，极易误诊。如有下列情况应注意：感染控制，意识障碍未改善，血气分析排外肺脑及代碱，其预防应多注意医源性所致，如不当使用利尿剂，碱性药及糖皮质激素[7]。主要是初始治疗后通气功能改善过快，使二氧化碳过多过快的排出，肾脏还来不及排除原本代偿性增高的HCO3-；利尿剂、茶碱、高渗葡萄糖的利尿作用；或患者肾血流量增加，肾功能改善，尿量增多时未能及时补钾补氯等，或者由于上述两种因素混合所致[8]。但无一例是过多使用碱性药物所致，说明在慢性呼吸性酸中毒患者的补碱问题上，大部分医生都能够正确把握。代谢性碱中毒患者多为兴奋症状，患者不能配合进一步治疗，给以后的治疗带来很大的困难，因此，COPD患者、特别是合并慢性呼衰患者的治疗过程中，掌握治疗的分寸、避免过多的输入高渗葡萄糖，除利尿作用外，还可增高二氧化碳的产生，加重高碳酸血症，使钾进入细胞内增多，加重低钾血症。

AECOPD易引起脑梗死，本组占9.7%，其危险因素有：老年人，多有长期吸烟史，近期感染时危险因素。缺氧、二氧化碳潴留，血管内皮受损，红细胞增多，饮食过少，不适当利尿可引起血黏增高血栓形成，肺心病患者血小板黏附、聚集、释放功能增强，促进血管收缩及凝血；细菌毒素、缺氧、酸中毒损伤血管内皮细胞，合成和释放内皮素（ET-1）增加，引起脑血管痉挛[9]。长期卧床，本身高龄有动脉硬化，高血压、糖尿病等危险因素，其有偏瘫是易确诊，但以精神症状为主要表现极易误诊，详细的询问病史、查体及血气、电解质、头颅CT或MRI是关键。应常规行血液流变检测，对有高凝血栓前状态者，可早期应用低分子肝素抗凝，既可改善心功能，又可预防血栓的发生，同时要注意水电解质平衡。

药源性所致发病较高，占11.5%，较易误诊。有部分患者对糖皮质激素及茶碱高度敏感，常规剂量就可引起精神症状，但糖皮质激素及茶碱所致一般较轻，以轻度兴奋、睡眠不佳多见，详细询问病史是避免的关键。近年来奎喏酮类药物的广泛使用，其对癫痫的诱发大家均有所认识，但其导致轻微的精神症状易忽视，应注意。氨茶碱及奎喏酮类合用会影响茶碱类药物半衰期，应重视药物联用后的相互影响。

低血糖昏迷在本组中也有发生，为2例，占3.9%，虽不高，但也应重视，其发生多与饮食不佳有关，多为浅至中度昏迷，无定位体征，一般低血糖昏迷球结膜水肿不明显，及时想到这个问题，注意生化检查一般能及时确诊。

AECOPD患者出现意识障碍，虽以肺脑为最多见，但其余原因也不少（50%），且症状多样化，特异性不强，易误诊，积极详细询问病史、查体，及时完善各项有关辅检如血气、电解质、血糖、头颅CT及MRI等，可助早期鉴别，及时处理[10]。

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（收稿日期： 2012-08-27）