遵循美容外科原则处理并后续治疗单纯面部皮肤软组织损伤的体会

[摘要]目的：探讨应用整形外科技术对单纯面部皮肤软组织损伤进行急诊及后续综合治疗的方法，改善治疗效果。方法：遵循整形外科原则，对单纯面部皮肤软组织损伤的患者，早期通过无张力缝合、皮片移植、皮瓣转移、器官修复等整形外科技术进行急诊处理；后续辅以抗瘢痕治疗、毛发移植、皮瓣修薄等整形综合治疗。结果：本组43例患者术后经过1～22个月随访，面部均无明显瘢痕增生及器官畸形，功能及外观恢复良好，治疗效果满意。结论：整形外科技术运用于单纯面部软组织损伤患者的早期治疗及后续处理中，可减少单纯面部软组织损伤患者术后瘢痕增生及器官畸形的发生，有效改善该类患者的远期治疗效果。

[关键词]整形外科；软组织损伤；急诊处理；综合治疗

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）08-0615-04

Experience of emergency treatment and the follow-up combined modality therapy on simple facial skin and soft tissue injuries by aesthetic surgery principle

YANG Jing,REN Shao-qiang,HAN Lei,LI Da-jun

(Department of Burn and Plastic Surgery,Anhui Second Provincial People's Hospital,Hefei 230000,Anhui,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the way of application of plastic surgery in early and follow-up treatment on simple facial soft tissue injuries,in order to improve treatment effectiveness.MethodsFollow the principle of plastic surgery,in simple facial soft tissue injury patients,some plastic surgery technique was used in the early,such as free skin transplantation,skin flap transplantation,reconstruction of organs,follow up with the prevention of scar,hair transplantation,thinning of skin flap.ResultsAfter 1～22 months follow-up,this group of 43 patients had no obvious facial scar hyperplasia or organ malformation,facial appearance and function resumed well in most of the cases,the treatment effect was satisfactory.ConclusionThe application of plastic surgery in early and follow-up treatment on simple facial soft tissue injuries can reduce the occurrence of hypertrophic scar and organ malformation,and improved the long-term treatment effect.

Key words:plastic surgery;soft tissue injuries;emergency treatment;combined modality therapy颜面部位于体表暴露位置，重要器官集中，在外伤中极易受到各种伤害，而随着社会交往的增多，人们对美的追求也在不断提高，颜面部急诊外伤如处理不当，遗留严重的畸形或瘢痕，将会给患者造成严重的生理及心理负担。为此，笔者所在的科室自2011年11月至2013年10月对43例单纯面部皮肤软组织损伤患者遵循整形外科原则进行急诊处理及后期干预，并进行长期随访，获良好效果。现报道如下。

1资料和方法

1.1 一般资料：本组患者共43例，其中男性27例，女性16例，年龄1～56岁，平均年龄22.8岁，损伤类型主要为撕脱伤、挫裂伤、切割伤、刮擦伤等，损伤部位为：额部14例、颏部11例、眶周6例、颊部5例、鼻部3例，唇周3例，耳廓1例，受伤时间均为8h以内，随访时间为1～22个月不等。

1.2 治疗方法

1.2.1 检查及处理：询问病史明确诊断，了解致伤因素、受伤时间，对患者基本情况进行评估，排除骨折、颅脑损伤等严重的复合伤，并对患者面部外伤情况是否需要通过整形手术修复作出判断，制定初步治疗方案。

1.2.2 早期处理

1.2.2.1 手术治疗组：该组患者主要为面部软组织撕脱伤、挫裂伤、切割伤等需急诊手术封闭创面的患者。在积极术前准备后，于局部浸润麻醉下探查创面情况，根据创面情况不同选择不同的手术方案。对于无明显组织缺损及面部重要器官受损的情况，遵从“无创”原则修整创面，保护好外露的血管、神经等组织，对于亚健康组织尽量保留，按照解剖层次逐层对位缝合，其中缝合真皮层时充分减张，最后遵循“无张力”原则以5-0或6-0缝合线缝合皮肤；对于有软组织缺损无法直接拉拢缝合的创面，遵从“无创面遗留”原则，采取游离皮片移植、皮瓣转移修复等方法覆盖创面，其中皮瓣选择时遵从“由简单到复杂，由局部到远位”的原则；对于有面部重要器官损伤的患者，术中严格按照解剖结构进行组织复位及器官修复，在保障器官功能的前提下，最大程度重建局部外观。

1.2.2.2 非手术治疗组：该组患者主要为面部较大面积严重的皮肤刮擦伤，可能会遗留较严重瘢痕者。处理时以减少对创面刺激为原则，以生理盐水及0.5%碘伏充分清洗消毒创面，重组人表皮生长因子凝胶外涂后以无菌干纱布薄层覆盖创面。

1.2.2.3 伤后酌情使用抗生素预防感染，手术患者术后5～7天拆线；非手术患者局部辅以红外线治疗，保持创面清洁干燥，酌情换药直至愈合。

1.2.3 中后期处理：根据创面位置及愈合情况，采用硅凝胶贴局部外贴或复方肝素钠尿囊素凝胶外涂等方法进行抗瘢痕治疗3～6个月。根据患者要求及随访情况，对部分要求较高的患者可在受伤6～12个月后采取局部瘢痕切除、皮瓣修薄、毛发移植等整形外科方法进一步对患处进行精细整形修复。

2结果

2.1 大体治疗情况：对所有患者随访1～22个月不等，随访结果显示，43例患者创面均Ⅰ期愈合，愈合情况良好，无感染、无线结反应、无瘢痕挛缩畸形及过度增生、无明显凹凸畸形、无周围组织牵拉变形，局部线状瘢痕组织由淡粉色逐步变为瓷白色，最后接近正常肤色，疼痛及瘙痒症状轻微或无，面部功能及外观恢复良好，治疗效果佳，患者满意度较高。

2.2 典型病例

2.2.1 某男，26岁，他人咬伤致下唇软组织缺损。查体见下唇唇红部软组织缺损，缺损面积约1.5cm×2.0cm，为下唇全长的1/3，口轮匝肌部分缺失，内侧近干湿唇交界，外侧近红白唇交界。急诊予以在局部麻醉下行“下唇A-T皮瓣转移修复术”，术后10天观察下唇无明显凹凸畸形，外形饱满，无张口受限，无活动畸形，双侧基本对称（图1）。

2.2.2 某男，42岁，他人咬伤致右眉皮肤软组织缺损。查体见右眉部皮肤软组织缺损面积约4.0cm×3.0cm，右眉中段缺损近全长的2/3。急诊予以局部麻醉下行“右眉部清创植皮+左上臂取皮术”，术后2周观察皮片成活良好，局部使用复方肝素钠尿囊素凝胶进行抗瘢痕治疗，后期随访植皮区无明显凹陷，色素沉着不明显，但右眉中段眉毛缺失，拟Ⅱ期行毛发移植治疗（图2）。

2.2.3 某男，27岁，车祸至下唇撕脱伤。查体见下唇自唇中线分别向两侧唇角全层不规则撕脱，撕脱长度近下唇2/3，口轮匝肌断裂，局部组织挫伤较重。急诊在局部麻醉下行“撕脱皮瓣回植下唇重建术”，术中解剖结构精确复位，细致缝合，术后1周观察下唇无明显畸形，外形较饱满，无张口受限，唇红线对位良好，双侧基本对称，面部无动态畸形（图3）。

3讨论

颜面部是人体美的集中体现部位，目前，在很多情况下，由于急诊患者在时间上及就诊条件上没有过多的选择，很多颜面部软组织损伤都只能进行简单的清创缝合处理），术后不仅面部留下明显的瘢痕，也给Ⅱ期整形治疗造成了一定的困难，因此，正确及时的急诊整形外科处理十分重要。

3.1 精细的整形外科手术治疗，注重功能修复的同时强调外观的修复。急诊修复时需遵从“无创”、“无张力”、“无创面遗留”、“兼顾整体与局部”等整形外科原则修整创面[1]。清创时对于间生态或亚健康状态的组织，只要没有明显坏死或感染均应尽量保留，减少因组织缺损引起的局部畸形或不对称；按照解剖层次，逐层精细缝合皮下各层组织，减低伤口张力，相较于普通急诊缝合可以有效的抑制或减少瘢痕形成[2]。在对受损的面部器官进行修复重建时，尤其强调按照解剖关系进行精确复位。对于伤及肌层、肌纤维断裂的患者，如眼轮匝肌、口轮匝肌等发生断裂或部分缺失者如果术中肌层对位不良，可能导致动态畸形，影响面部外观。

对于面部小面积皮肤软组织缺损可通过游离皮片移植或皮瓣转移修复，游离皮片移植主要适用于平整、无深部组织外露的创面，其创伤较小，操作相对简单，但后期易存在色差情况；通过局部皮瓣旋转、推进、易位等方法可修复伴有深部组织缺损或血管、神经、骨质暴露的创面，但由于面部属于暴露部位，辅助切口可能会导致新的瘢痕，实施时应严格掌握适应症，设计切口选择相对隐蔽部位，避开重要器官[3]。

3.2 重组人表皮生长因子的使用：重组人表皮生长因子是一种小肽，由53个氨基酸残基组成，是一种多功能的生长因子，在体内体外都对多种组织细胞有强烈的促分裂作用。它通过与表皮生长因子受体结合剌激表皮细胞（包括多种组织来源的上皮细胞、各种间质细胞）进入细胞分裂周期,启动细胞内一些重要功能基因活化、表达、分泌生物活性蛋白质等，促使胶原纤维呈线状排列,表皮细胞快速规则生长并及时覆盖创面，可促进创面早期愈合。整形缝合联合重组人表皮生长因子凝胶运用于颌面部外伤处理中，能够最大限度地修复美化伤口、恢复面部功能和形态，缩短恢复时间并减少术后伤口瘢痕增生发生，满足患者的美容要求[4]。

3.3 抗瘢痕等后续综合治疗的应用：创伤后增生性瘢痕及色差的防治一直是面部软组织损伤后的一个难题，传统的局部压力疗法对于日常生活影响较大。大量研究显示硅凝胶贴可预防增生性瘢痕的形成和治疗瘢痕增生，使瘢痕硬度变小，弹性增加，颜色变浅，改善疼痛、瘙痒等症状，是防治瘢痕疙瘩及增生性瘢痕的首选之一[5]；复方肝素钠尿囊素凝胶为复方制剂，其组分为洋葱提取物、肝素钠及尿囊素，具有抗纤维母细胞增生、抗炎症和软化瘢痕组织的作用[6-7]，主要用于继发于手术、截肢、烧伤、痤疮及其他意外后产生的瘢痕。以上二者均为无色透明凝胶，使用后对外观影响较小，适宜于面部抗瘢痕治疗，其抗瘢痕治疗一般均要求使用达到3～6个月以上。

毛发移植是比较理想的修复各种原因所导致的眉毛缺失的整形外科方法之一，在眉毛缺失区经植皮等手术方法封闭创面6个月后就可通过毛发移植进行修复[8]，相对于传统的如头皮岛状皮瓣转移术、局部组织瓣转移术等眉毛修复手术而言，毛发移植术操作简单、创伤较小、费用低廉，优势明显[9]，结合诸如皮瓣修薄、瘢痕切除、皮肤磨削[10]等整形外科技术的综合使用可最大程度的恢复患者的面部外观，进一步改善远期治疗效果。

随着人们社交生活增多，对面部外伤修复的要求也越来越高，原有的创伤修复概念需要及时转变及提升。通过将整形外科技术应用于面部单纯软组织损伤患者的急诊修复，减少了后期整形手术的次数，减轻了患者的痛苦，而急诊修复后即进行的抗瘢痕等后期整形外科综合治疗，也缩短了疾病的整个疗程，患者带瘢生活时间短，心理压力明显减轻[11]。

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[收稿日期]2014-02-22[修回日期]2014-04-15