股骨近端髓内钉与动力髋螺钉在股骨粗隆部骨折治疗中的疗效对比

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关键词 股骨粗隆骨折 股骨近端髓内钉 动力髋螺钉

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.103

资料与方法

2005年9月～2008年5月收治股骨粗隆间骨折患者75例，其中应用动力髋螺钉（DHS）治疗36例，男22例，女14例，年龄26～85岁。股骨近端髓内钉（PFNA）治疗39例，男18例，女21例，年龄24～83岁。两组在性别、年龄及Evans分型方面差异均无显著性意义（P＞0.05）。

方法：术前均予骨牵引，术中于C-臂X光机透视下，结合专用的骨折复位牵引床将骨折手法复位。①DHS法：从股骨大粗隆顶点下方2cm处向下作一直切口，长度一般12～15cm，逐层分离，切开阔筋膜，显露股骨干上段，在大粗隆下3cm处按5°～10°前倾角、130°～135°颈干角向股骨颈方向置入定位导针，C臂机透视证实导针正位位于股骨头颈中下1/3，侧位位于股骨头中央。通过导针向股骨头颈部扩髓，通过导针攻丝，拧入相应的加压螺钉，其钉头达股骨头皮质下约0.5cm左右，向钉尾套入侧方钢板，用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨干，取出导针。用加压器对加压螺钉进行加压。最后旋入尾钉。②PFNA法：从股骨大粗隆顶点向上作一5cm长直切口，逐层分离，切开阔筋膜，用食指触摸定位股骨大粗隆顶点，置人3.2mm导针，正侧位透视导针位于股骨髓腔内，顺导针方向用扩髓器对股骨粗隆间进行扩髓，再徒手置入PFNA主钉，主钉进入的深度以侧位片上其螺旋刀片的槽孔对准股骨头的下半部分为宜。先将130°瞄准臂连接到手柄上，再沿瞄准臂插入螺旋刀臂套筒至股骨外侧皮质，按套筒方向钻入导针，透视确认导针在正位上位于股骨颈下半部分，侧位上位于股骨颈中央，针尖位于关节面下5mm，测量长度后，用11mm空心钻打开外侧皮质，顺导针打入螺旋刀片。沿瞄准器选定之远端锁定孔插入钻头套筒，4.0mm钻头钻孔，测深后拧入一枚4.9mm锁定螺钉。

结 果

疗效：DHS组的术中失血量（204.3±35.2ml）明显多于PFNA组（91.0±41.2ml，P＜0.05），其余各项手术期指标如手术时间、住院天数、术中透视次数差异均无显著性意义（P＞0.05）。

并发症：DHS组有3例钉头切出，但无再骨折，2例内固定断裂，1例畸形愈合。PFNA组无发生螺旋刀片滑出情况，患者全部骨性愈合。两组术后并发症情况比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。

术后关节功能恢复：对两组术后6个月时髋关节疼痛、功能及关节活动度进行Harris评分，DHS组中优22例，良6例，中3例，差5例，优秀率61.1%；PFNA组中优35例，良3例，中l例，差0例，优秀率89.7%。两组优秀率比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。

讨 论

目前手术治疗股骨粗隆间骨折常用的内固定物可以分为两类：一种是髓外固定，如DHS等；一种是髓内固定，如PFNA、Gamma钉等。本研究通过对手术期间各项指标、术后并发症、术后关节功能恢复情况的评估，发现DHS的手术失血量及其术后并发症较PFNA明显增多，髋关节功能Harris评分优秀率也低于PFNA治疗组。

在不稳定型股骨粗隆骨折治疗的患者中出现了2例术后DHS断裂，而PFNA固定的患者无断裂的发生，造成DHS断裂的原因一方面是因为DHS偏心固定，所能承受的最大应力相对髓内固定小；另一方面，由于不稳定骨折其骨骼本身的内在稳定性消失，内固定承受的应力为稳定性骨折的数倍。钉头切出股骨头是股骨粗隆间骨折内固定失效的一个常见原因，无论髓内与髓外都有一定的发生率。只要手术中螺旋刀片定位准确，即正位上位于股骨颈下半部分，侧位上位于股骨颈中央，钉尖位于关节面下5mm，同时配合合理的术后功能锻炼，PFNA中钉头切出的发生率可以降低到最小。