经皮肾镜取石术围术期的护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0146－01

【摘要】目的 探讨微创经皮肾镜取石术(PCNL)围术期护理及并发症的预防。方法：回顾我院从2009年—2011年来，200列经皮肾镜取石术临床资料，总结发生并发症的原因及护理体会。结果：经皮肾镜碎石术后有不同程度的出血，其中16列并发严重出血的患者，经积极治疗和护理之后，均痊愈出院。结论：根据经皮肾镜取石术的临床特点，充分的术前准备，熟练的术中操作，精心的术后护理，有效的减少了并发症的发生。也有助于护理人员有针对性的病情观察及护理。促进患者的早日康复。

【关键词】经皮肾镜取石术，出血，护理

经皮肾镜取石术(PCNL)是在X线或B超引导下，将穿刺针经腰背部皮肤穿刺到达肾，再经此通道放入特制器械，进行肾和部分上段输尿管结石的治疗。主要包括肾结石,包括突发性结石、雏形结石和鹿角状结石,开放手术残留复发结石和输尿管结石长径1.5cm，因其具有创伤小、出血量少、恢复快、结石取尽率高、并发症少，缩短住院时间［1］等优点而受到广大患者的接受。迟发出血是经皮肾镜取石术后常见的并发症。

1 一般资料

200例患者，男121例，女79例，年龄19-75岁，平均47岁。其中肾结石121例，输尿管上段结石79例。肾结石中鹿角状结石4例。平均血尿时间2-4d。术后出血超过5 d累计出血约600 ml的有16例，此16例患者中肾皮质较厚、肾积水较少的8例；肾功能较差、尿素氮（BUN）大于18 mmol/L，肌酐大于（Cr）800 μmol/L的有7例；其中肝功异常凝血功能差1例。

2 手术方法

全麻或硬膜外麻醉，术前取截石位行患侧输尿管镜逆行插管．再改俯卧位，肾区腰部垫高，使腰背成一平面或拱形，使肋间隙增宽，在X线或B超引导下进行穿刺，穿刺点的选择以能尽量取净结石及解除肾盂出口的梗阻为宜，以穿刺中盏最多。穿刺时通过输尿管导管逆行注水或造影剂使肾脏人工肾积水，穿刺成功后导入导丝，以筋膜扩张器从F8开始，以2F递增，扩张至16—18F，留置16—18F的Peel?away塑料薄鞘建立经皮肾操作通道［2］，以8．0或9．8F输尿管硬镜通道进入集合系统，找到结石后用钬激光碎石机将结石击碎。利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出或用取石钳夹出。所有病例术后均常规留置F6双J管及14—16F肾造瘘管。术后3d复查B超、尿路平片(KUB)，了解手术效果。如结石一次不能取净需再次取石者，间隔1周再行二期取石。结石取净后3—5d拔除肾造瘘管。双J管于术后第2-4周拔除。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 根据患者的年龄，文化程度及病情，向患者介绍，经皮肾镜取石术是新开展的微创手术，侵袭小，术后痛苦少恢复快，同时简单讲解手术的原理，方法，手术效果，并发症及注意事项，使患者以最佳的心理状态接受手术。

3.1.2 术前准备 ①配合医生，协助患者做好各项术前检查如血常规，凝血项，腹平片及静脉肾盂造影等。②做好中断尿培养，有尿路感染者根据医嘱用抗生素控制感染。并积极治疗慢性病如：高血压，糖尿病，慢支炎等。③术前1d清洁皮肤，做好穿刺部位的皮肤准备。④术前6小时禁食水。⑤术前1小时摄术前定位片后，嘱患者卧床休息。定位片和以前的X光片一并带入手术室，以做比较。

3.2 术后护理

3.2.1 术后密切观察生命体征及血尿的程度,观察肾穿刺处伤口敷料情况，保持清洁，干燥，若有出血及渗出应及时通知医生，并及时更换。

3.2.2 保持留置尿管及肾造瘘管通畅，定时挤压，防止受压。扭曲，折叠。准确记录引流液的颜色性质及量。若引流管引流不畅，可在无菌的条件下用生理盐水5毫升进行缓慢冲洗，生理盐水切忌超过5毫升。肾造瘘管拔管前2—3天闭管，观察有排尿困难，发热及腰腹胀痛等。拔管后3-4天督促患者每2-4h定时排尿。以免膀胱过度充盈。

3.2.3 术后禁食水，待肠道功能恢复后可进流质或半流质饮食，大便通畅后应加强营养，以促进伤口愈合。

3.2.4 观察有无留置双J管引起的不良反应 如尿路刺激症状及尿液反流等，给予解痉治疗，调节，指导病人站立排尿，定时排空膀胱。鼓励患者多饮水，并观察有无细小结石排出。

3.2.5 并发症的观察：包括出血，感染，水电解质失衡，肾周积尿，肾周围脏器损伤等，以出血最为常见。发现问题及时报告医生并配合处理。

①术后出血是术后常见的并发症，如出现血尿加重及肾造瘘管引流液呈鲜红色，量有增无减或引流量剧增时，应立即报告医生，嘱病人卧床制动，并立即夹闭肾造瘘管，并遵医嘱及时给予止血药如：白眉蛇毒血凝酶和卡洛磺钠等，如出现血压下降，面色苍白等休克早期的表现，应及时、快速补充血容量，必要时配合输血、应用血管活性药物等措施。必要是行DSA。

②护理要点：

A嘱患者卧床休息一周。

B限制活动2周，建议休息1个月

C活动时弯腰弧度勿大于90度。

D需做二期手术者，嘱勿用力牵拉肾造瘘管。防止出血堵塞管道及肾造瘘管脱离。

E术后遵医嘱给予抗生素。预防感染。

F拔出肾造瘘管后。密切观察血尿及造瘘口出血情况，如突然出现大量的血尿和造瘘口出血立即报告医生处理，观察生命体征变化，配合医生积极处理。嘱患者卧床休息。

3.3 健康指导 嘱患者多饮水，强调按时拔出双J管重要性，定时来院拔出双J管。根据结石成分分析，调整饮食结构，预防结石再发。

4 结果

200例患者术后均按照常规的术后卧床休息，应用止血药，抗感染，明显的减少了并发症的发生，出血一般控制在2-4 d以内，16例患者出血超过5 d，其中1例最终采用了介入手术肾动脉造影并栓塞止血效果不佳，行肾切除术。所有患者均彻底止血痊愈出院。出血严重的16例患者经随访6个月，未有再次出血。同时也降低了结石的再发。

5 讨论

随着PCNL技术不断成熟，已成为泌尿外科领域很有价值的诊疗措施之一。无论开放手术还是微创手术，都存在手术风险。需要认真做好术前准备，科学的制定手术方案，娴熟的术中操作，严格的术后病情观察和及时有效处理办法，和科学有效的护理措施，以确保手术安全。有效减少手术的并发症是可以得到解决的。

参考文献

［1］ 金大社．黄煜，粱明华，等．锻创经皮肾镜取石术的临床应用［J］．临床泌尿外科杂志，2005．20(5)：312—313．

［2］ 吴阶平.泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,1993:654-656.