新医改下宁夏公立医院绩效改革与创新探索

摘 要 本文针对宁夏目前公立医院的现状，在医改进程中宁夏公立医院在绩效改革方面所面临的机遇、挑战与对策，探讨在当前形势下提高宁夏公立医院绩效管理的建议与对策。

关键词 医改 公立医院 绩效管理

一、宁夏公立医院在绩效改革中面临的挑战

（1）由于政府配套的财政补助收入有限，长久以来，医院职工工作积极性不高，药品加成收入、医疗服务收费以及有限的财政补助收入一直是公立医院经费来源的三个主要渠道。由于财政补助资金严重不足，宁夏大部分公立医院系自收自支事业单位，再加上政府对公立医院物价管控严格，没有技术含量的且群众反映强烈的药品差价收入以及依赖高端设备的检查收入成为医院的主要收入来源，体现医护人员的专业知识和业务技能的诊断、治疗、护理、手术等医疗服务收入却不赚钱，体现医生技术含量的价值仅仅是挂号诊疗的几块钱，严重制约了宁夏公立医院的可持续发展。这种具备普遍性的脑体倒挂现象，无法避免某些医生几乎沦为开单角色。为了创收无法避免医疗行为中的过度检查、过度用药、使用高值耗材的情况屡见不鲜，无法调动医务人员提高医疗技术与医疗服务的积极性。目前存在的这些现实情况与宁夏公立医院的绩效改革政策导向相抵触，绩效改革难以推行。

（2）调整医疗收费价格困难。由于宁夏公立医院的公益属性，多年来形成低成本的收费习惯，导致调整医疗收费价格比较困难。由于物价飞涨、劳动力成本飞速上升，如此大幅度的变化，十年前的收费标准已远远不适应当今的医疗费用成本，更何况医院的诊治成本支出一直处于上升趋势，合理的医疗成本无法通过目前的医疗收费获得弥补。更有甚者，最突出的表现是，新技术在收费标准中无从查找，导致许多项目靠收、挂收，由于缺少政府物价部门的认证，医保在审核过程中一律处于拒付状态，医院的正常收入得不到保障，给医院正常运营带来较大的压力，医院职工的正常待遇受到影响。以前绩效工资制度长期形成的收支结余提成，导致医院多收多得现象难以改变。

（3）医疗保险总额付费制度将矛盾关系转化给医院和患者。为有效遏制医院过度医疗和医生开大处方等此类弊端，进一步规范医院医疗服务方的行为，控制医保费用的过度增长，节约医保费用，有的地区已陆续试点实施医疗保险总额付费制度。医保部门每年给医院不同病种下达严格的定额，并制定了医院超支医院自行负担的制度。为此公立医院自实施控费以来，医院每月承担的损失不断上升。患者越多，费用超额现象越明显。为了规避医保控费下对公立医院各种指标的考核，致使医务人员需要花费更多的时间和精力来应对医疗以外的控费博弈，有的医院甚至会无奈地推诿及拒收病人，使本来就紧张的医患关系进一步恶化。

（4）实施分级诊疗制度。分级诊疗制度的实施，使过去基建规模过度扩张的大中型医院面临着如何支撑、如何确保病源、如何维持既有的人工和医疗成本等问题。分级诊疗是医改的热点术语，在分级诊疗制度下，病人首先在乡镇（或社区）医院就诊，确实诊治不了的病人才能向上一级医院转诊，遇到疑难杂症、重症、危症才能向三级或专科医院转诊。向乡镇（或社区）、县级医院分流病人后，三级医院自身的医疗份额相对缩小，医疗资源和技术利用率下降，医疗收入相对减少，医院规模和效益难以维持，绩效改革面临严峻挑战。

（5）行政事业单位工资改革。面对已经实施的行政事业单位工资改革以及员工老龄化趋势的加大，由于近几年医院的过度扩建和聘用制职工的增加，增加职工的劳动力成本和扩大基建所需资金，全部由医院自筹解决，因此医院可用于分配给在职职工的收入空间就会越来越小，绩效改革变得有名无实。

二、在目前形势下提高宁夏公立医院绩效管理的建议与对策

针对目前宁夏公立医院在绩效改革中所面临的挑战，这就要求医院要审时度势，积极应对目前医改政策的逐步变化。在坚持公立医院公益性的前提下，充分调动医务人员的积极性，充分发挥员工的主观能动性，为医院合理创收创造条件，以实现医院绩效管理的平稳转型。在本篇论文中本人就提高宁夏公立医院绩效管理进行初步探讨，并提出一些对策和建议，不足之处，敬请斧正。

（1）在确保维持宁夏公立医院职工原有待遇不降低的基础上，借鉴美国目前通用的RBRVS表，将医务人员的人力价值作为绩效考核的重要依据，通过比较公立医院医生服务中投入的各类要素资源、根据医疗成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合医疗服务量和医疗服务费用总预算，计算出每项诊疗服务项目的医生劳务费。通过在科室内部之间进行自我比较，风险及技术含量高的项目，绩效费率高，反之则低；单位工作量耗费人力价值多的项目，绩效费率高；医师只判读不亲自操作的项目，绩效费率低；药品、材料、血液项目不计算绩效。这样就能更好地激励医护人员去从事一线医疗临床创新工作，从事复杂且技术含量高的手术，而不是将工作重点放在过度检查、过度用药、使用高值耗材的项目上。这样才能确保医疗公平与激励效果。

（2）在增量绩效引领医疗改革的基础上，合理提高医生的薪酬水平进而调动医护人员的积极性和创造性。首先，需要地方政府加大对医改的财政资金的投入，根据市场情况做好医护人员的薪酬调查，合理设定医师基本工资水平。其次，改变现行仅按医疗服务项目物质成本核算的定价方式，重视医师的劳务技术投入，并将其纳入医师薪酬的主要核算范围。最后，深入探索试点宁夏医师多点执业的办法，拓宽宁夏医师合法收入的资金来源渠道。

（3）将医院成本和费用控制纳入对临床科室的绩效考核，增加合理控费的科学补偿机制，对适应行业特点的绩效评价制度低于控费目标给予奖励，对高于控费目标扣发绩效。围绕优势病组、有潜力提升绩效的病组、支撑学科发展的病组、以及技术发展较快的病组，在医保总额内优先配置额度的同时，积极拓展稳定病源。根据这些病组的临床路径，优化医疗资源的配置与利用以提高质量效益，不断超越绩效水平，促进公立医院的可持续发展。

（4）建立关键绩效指标考核体系。利用平衡计分卡、关键绩效考核指标法等科学的绩效考核方法，将宁夏公立医院区域发展战略、医院功能定位以及医院管理导向，与医院年度绩效考核指标有机地结合起来，从医疗质量与安全的角度、次均费用的控制、医疗效率的提高、合理用药、成本节约以及提高对患者的服务满意度等多个维度，建立关键绩效考核指标体系，根据医院管理导向和绩效考核指标的重要性，统筹确定关键绩效考核指标的权重，制定绩效考核指标的标准值及考核办法。

（5）减员增效，发挥现有医护人员潜力，避免过度医疗扩张及盲目增人。就医院现有的规模，优化就医流程、提高医院信息化能力建设，实现医疗资源共享。在核定各科室人员现有编制的基础上，通过实行公立医院全面成本核算，利用经济杠杆抑制人员的盲目扩编，尽可能从本科室内部调整人力配备，合理使用人力资源，做到满负荷工作，提高工作效率。

（6）利用现有财政和医疗政策应对和适应新医改政策，将更多精力投入到具备政策及资金支持的项目上通过宁夏公立医院医疗托管、医疗重组等多种方式促进医疗资源的整合和人才的合理流动；三级医院与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度；积极做好对基层医院紧缺人才的进修培训工作，加强全科医生和住院医师的规范化培训，加快对国家卫生计生委和宁夏卫生计生委等部门推出的有财政和卫生扶持资金的重点医学专科建设，鼓励医务人员用更多的时间从事临床研究、科研和教学工作等，将产学研相结合，在一定程度上解决新医改后的经济收入难题。

三、结语

面对正在试点的新医改政策，建立符合政策导向及行业特点的宁夏公立医院绩效评价及管理办法，提高医务人员的积极性，发挥医护人员的技术优势和人才潜力，需要地方政府及医院自身的共同努力。首先地方政府应承担责任，合理调整医疗服务价格，发挥补偿性机制的最大效益，使新医改模式下的宁夏公立医院能够不断克服所面临的难题，提高医院的可持续发展能力，进而保障医院的公益性。同时公立医院自身也要加强医院文化建设，医德医风行风建设，拓展医疗服务范围，优化资源配置，提升医院服务患者的能力。在合理核定人员编制的基础上，建立科学的医院绩效考评机制，推动医院整体绩效考核水平的提升。

参考文献

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