下肢骨折患者深静脉血栓的预防及护理干预

[摘要] 目的 探讨下肢骨折患者深静脉血栓（DVT）形成的预防和护理干预措施，为临床护理提供依据。 方法 对126例下肢骨折患者采用宣教、伤肢固定点周径测量观察和间断充气加压、功能锻炼等预防DVT形成的护理干预手段，随访观察2～6个月。 结果 126例下肢骨折患者，无一例发生DVT。 结论 采用宣教、密切观察伤肢和有效地伤肢充气加压等护理措施，可有效降低下肢骨折患者DVT的发生率。

[关键词] 下肢骨折；深静脉血栓；护理干预；预防

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0137-03

下肢深静脉血栓（deep vein thombosis，DVT）是临床上的常见病、多发病，尤其在下肢骨折患者中发生率较高，关振鹏等[1]研究发现，骨关节手术后深静脉血栓形成达48%～61%。近年来，骨科界对下肢深静脉血栓的预防越来越重视，本院近年来致力于骨科患者深静脉血栓的筛查与预防工作，将一系列护理干预措施应用于临床，2010年1月～2010年5月本院下肢科共收治下肢骨折患者126例，无一例发生下肢深静脉血栓，取得了良好的预防效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共126例患者，男80例，女46例，年龄18～82岁。其中：髋部骨折49例，股骨干骨折21例，膝关节周围骨折12例，胫腓骨骨折31例，踝部骨折13例。治疗方法：6例粗隆间骨折、12例胫腓骨骨折行保守治疗，其余病例均行手术治疗，其中：髋关节置换9例，闭合复位加压螺纹钉内固定12例，闭合复位髓内钉固定46例，闭合复位经皮插板固定21例，切开复位内固定20例。

1.2 高危人群筛查与评估

高危人群包括：（1）高龄患者：50岁以上即为高龄患者。（2）高能量损伤患者：通过询问病史及查看骨折部位损伤情况判断并通过与管床医师讨论后确定；既往有血栓病史者。（3）所有患者行D-二聚体筛查，高于500 μg/L者认为高危。（4）骨科大手术术后，大手术指髋、关节置换，髋部骨折手术。本组共遴选高危患者82例。

1.3 护理干预措施

针对所有患者，除了进行基础护理及常规护理除外，从入院到出院，时刻警惕患者发生下肢深静脉血栓，给予全程预防护理干预，详述如下：

1.3.1 健康宣教

入院常规宣教的同时即给予有关深静脉血栓有关知识的健康教育。主要内容包括深静脉血栓形成机制，危险因素及其危害性，并告知患者将要采取的预防措施及护理干预措施，同时对吸烟者劝其戒烟，避免引起小血管痉挛[2]；指导患者坚持低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；讲解术后早期活动的重要性。使患者本人及家属充分认知，这样可以提高患者依从性，对后续干预措施的顺利实施意义重大。宣教过程中应注意语言技巧，即要引起患者及家属的高度重视，又不可引起患者恐慌情绪。

1.3.2 伤肢观察

DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成[3]。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀（不超过健侧3 cm），Homans征（直腿伸踝试验） 阳性，Neuhof征（腓肠肌压迫试验）阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，局部可产生持续性疼痛，压痛位于髂股静脉的体表部位；患肢肿胀超过健侧3 cm以上；浅静脉出现曲张。临床上注意患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。正常皮肢颜色呈淡红色，有光泽，富有弹性。皮温与通过皮肤血流成正比，在正常情况下，患肢皮温与健侧肢体相比不超过3℃，若患肢出现疼痛、肿胀、潮红或发绀应警惕包扎过紧或血栓形成的可能。每日测量双下肢肢体周径1次，做好测量记录，高危患者每日测2次。测量时要定时、定、定点周径。肢体定点周径测量部位，常位于髌骨上缘上5 cm，髌骨下缘下10 cm，踝上5 cm。正常情况下，以健侧肢体周径为标准，患肢与健侧肢体周径相差1 cm即考虑有临床意义[4]。特殊体征检查：血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homan征和Neuhof征阳性。Homan征即直腿伸踝试验，检查时让患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhof征即压迫腓肠肌试验，肌肉损伤引起的腿部疼痛也会出现Homans征（+），注意护理评估。一旦出现异常表现，即应怀疑血栓形成，要及时告知医生，进一步检查确诊。

1.3.3 预防措施

1.3.3.1 药物预防 药物预防是DVT最有效的措施，本研究使用的是低分子肝素钙（速碧林，葛兰素史克），所有高危患者均给予低分子肝素钙100 U/（kg・d），腹壁皮下注射。非手术患者应用2周，手术患者用至术后10 d。拟行椎管内麻醉的患者术前1天停药，拔管后4～6 h给半量，第2天回复常规剂量。邱贵兴等[5]报道低分子肝素可以有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。骨科髋部手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 h内，所以预防应尽早进行，中华医学会骨科学会推荐药物预防时间最短10 d，可延长至11～15 d[6]。应用低分子肝素钙后应密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无出血点、血尿、牙眼出血、鼻扭等；手术者刀口出血及渗血情况，引流液的色、质、量，如果短时间内引流液为鲜红色且出血速度快，则提示腹腔内有出血情况；观察有无黑便、咖啡样便或血性呕吐物，防止应激性溃疡。同时根据具体情况配合医生做相应的实验室检查。

1.3.3.2 护理预防 （1）重视护理，伤肢抬高 20°～30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。（2）保持切口引流管通畅，行负压引流，定时挤压，防止引流管的扭曲、折叠和堵塞，减少局部肿胀和压力。（3）强调功能锻炼重要性，固定关节进行肌肉等长收缩锻炼，未固定关节进行主动及被动活动，其中足踝的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉的血流速度，尤以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强[7]。创伤后及手术后患者因疼痛往往拒绝活动，本院近年来开展无痛医院建设，通过综合镇痛措施很好的解决了这一难题。放置下腔静脉滤网后，可根据病情鼓励患者早期下床活动，促进侧支开放，形成再通。（4）所有手术患者术后均应用间歇充气加压装置，每日2次，每次20～30 min。可增加搏动性血流速度以减轻静脉淤滞，促使下肢静脉血流加速，保护静脉内膜，防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流。（5）围术期应尽量避免下肢静脉穿刺，减少静脉内膜损伤机会[8]。穿刺时严格执行无菌操作，尽可能一次穿刺成功。

2 结果

本研究共遴选高危患者82例，所有患者住院期间均未发生临床确诊深静脉血栓，随访2个月到半年均无深静脉血栓形成迹象。

3 讨论

Virchow 1856年提出的血栓形成的三联因素：静脉淤滞、内膜损伤和高凝状态，是公认的DVT三要素[9]。下肢创伤患者由于其自身疾病受伤机制、治疗情况的相对特殊性，导致了DVT的高发生率。一方面骨折和创伤可引起肢体水肿而损伤或压迫静脉，造成静脉内血流速度减慢、血管内膜和内皮广泛损伤，激活凝血系统，使血液处于高凝状态；骨折和创伤造成机体大量失血导致血容量不足，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，使血小板聚集、附壁；创伤后的炎症反应及炎性凝状态，也易诱发血栓形成。另一方面骨科手术创伤大或卧床时间长，患肢长时间制动，导致血流速度减慢，血液呈高凝状态，血细胞易沉积于血管壁形成血栓；术中麻醉使周围静脉扩张，血流速度减慢；手术中可能过度牵拉，旋转下肢，间接增加髂股深静脉血管皮内损伤[10]；术中术后补液不足及止血药物的应用，均可使血液黏稠而易形成血栓。研究证明，创伤能量越大，深静脉血栓发生率越高[11]，所以本研究将高能量创伤患者选为高危人群。骨科手术也是静脉血栓形成的重要危险因素，手术患者深静脉血栓的发生率与手术时间，是否使用止血带，术中出血量，是否输血等因素密切相关[12]，本研究将较大手术患者选为高危人群。对于本组病例，笔者均尽量采取微创伤手术方式，这对预防深静脉血栓也极为重要。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，可用于DVT高危患者的筛查，笔者将D-二聚体≥500 μg/L的患者选为高危患者。另外，高龄、既往有血栓病史等均是DVT发生的高危因素，本研究将这些患者也选为高危患者。

下肢深静脉血栓在骨科患者中发生率较高，危害性极大，既往临床重视不足，本院就发生过下肢深静脉血栓栓子脱落至肺栓塞死亡的惨痛教训，近年来本院高度重视深静脉栓塞的预防，对医生护士进行专门培训，普及相关知识，本科针对下肢创伤患者专门制定了预防护理流程，对所有下肢创伤患者均时刻警惕深静脉血栓形成的危险，给予全程预防护理干预，对于高危患者采用更加积极的护理预防措施，本组例患者无一例发生DVT。可见只要高度重视，并给与有效的预防措施，下肢深静脉血栓的发生率是可以得到有效控制的。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-02-20 本文编辑：袁 成）