宫腔镜在绝经后子宫出血诊断中的应用价值

摘要：目的 探讨阴道超声（TVS）与宫腔镜检查（HS）对绝经后子宫出血的诊断价值。方法 分别用阴道超声及宫腔镜对120例绝经后子宫出血患者进行检查，并对临床资料进行回顾性分析。结果 以标本病理检查结果为标准，宫腔镜诊断符合率为93.3%，盆腔彩超诊断符合率为60%。宫腔镜子宫内膜病变检出率高于阴道超声，有显著性差异（P

关键词：绝经后子宫出血；阴道超声 宫腔镜；子宫内膜病变

绝经后子宫出血是指自然闭经12个月以上发生的阴道出血，是老年妇女的常见症状.绝经后子宫出血（postmenopausal uterine bleeding，PMB）原因复杂，以往多采用B超和诊断性刮宫以明确病因，但漏诊率高。宫腔镜检查具有镜下直视和定位活检的作用，对绝经后子宫出血的诊断，可有效的弥补传统盲刮和阴道超声检查的不足。本文回顾我院2009年10月～2010年10月就诊的120例绝经后子宫出血的病例，患者均行阴道超声检查与宫腔镜检查，并做组织病理学诊断，分析探讨宫腔镜检查对诊断绝经后子宫出血的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料 120例患者均为自然绝经1～29年，年龄43～76岁，平均（58.3±7.2）岁，主要症状均是绝经后少量不规则阴道出血，其中8例表现为血性白带，发病时间2 d～13个月。5例合并高血压，4例合并糖尿病，均病情稳定，无其他内科合并症，均无服用三苯氧胺及雌、孕激素史。

1.2方法

1.2.1阴道超声检查 由从事妇科超声工作10年以上有经验的医师操作，仔细检测子宫内膜厚度及子宫附件情况。超声下内膜形态诊断标准参照《经阴道超声诊断学》[1]。宫腔镜检查：宫腔镜检查仪器为日本Olympus公司生产的外鞘直径4.5 mm硬管型宫腔镜，冷光源液体膨宫机，电脑成像系统及电脑工作站。专人操作控制时间和压力。膨宫介质为0.9% 生理盐水。

1.2.2检查时间 子宫不规则出血者排除盆腔急性炎症可选择在任何时间进行宫腔镜检查。术前均行常规妇科检查，宫颈液基超细胞学检测以排除子宫颈上皮内瘤变或恶性疾病引起的出血。

1.2.3检查方法 患者采用膀肮截石位，外阴、阴道、宫颈管碘伏消毒各2次。2% 利多卡因棉签放在宫颈内口停留1～2 min局部浸润麻醉。检查时用0.9% 氯化钠溶液做膨宫液，膨宫机压力控制在80～100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），置入宫腔镜按常规顺序依次观察子宫底，双侧子宫角输卵管开口，子宫腔的前、后、左、右壁；观察子宫腔的形态、内膜厚度及色泽、有无出血及占位性病变，然后缓慢退出镜体观察子宫颈管。检查后进行定点活检或全面诊刮，组织标本均送病理检查。

1.2.4宫腔镜诊断标准 绝经期子宫内膜宫腔镜下见子宫内膜薄，光滑，多呈黄白色，子宫腔易于扩张，有时可见到分布规则的内膜下毛细血管网。如镜下见子宫内膜不规则增厚，色泽不一或有异常突起或赘生物等为病理性或异常改变 。宫腔较小，内膜较薄，表面平滑如镜，色泽苍白或呈绛红色，上皮破碎，见黏膜下散在出血点，甚至见大片出血，镜下诊断萎缩性子宫内膜炎。见宫腔内病灶杂乱，呈凹凸不平的突起，多呈灰白色，表面有时可见迂曲、怒张的血管，组织脆弱，易出血，镜下诊断子宫内膜癌非器质性病变。见子宫内膜表面粗糙不平整，色泽不定，内膜厚度不规则，内膜表面血管丰富，镜下诊断子宫内膜增殖症。见宫腔内赘生物，根据其形态、色泽、表面情况、血管分布和覆盖内膜，以区分息肉或粘膜下肌瘤。

1.2.5 统计学方法 分类变量资料采用χ2检验，P

2结果

2.1阴道超声检查结果 120例患者中阴道超声检查异常72例，其中子宫内膜偏厚21例，其中宫内节育器残留3例，子宫内膜息肉12例。黏膜下子宫肌瘤8例，子宫颈管息肉8例，可疑子宫内膜癌10例。

2.2宫腔镜检查结果 120例患者宫腔镜检查诊断异常者115例，分别为：萎缩性子宫内膜炎50例，其中宫内节育器残留3例，子宫内膜增生12例，子宫内膜息肉21例，子宫颈管息肉10例，子宫黏膜下肌瘤9例，子宫内膜癌13例。

2.3病理学检查 有病理学检查结果120例，其中3例为残留节育器取出后诊刮术标本。包括萎缩性子宫内膜炎55例，增生期子宫内膜13例，子宫内膜息肉18例，子宫颈管息肉10例，子宫内膜癌13例，子宫内膜非典型增生1例，子宫粘膜下肌瘤10例。

2.4盆腔彩超检查、宫腔镜检查结果与病理检查结果比较，见表1。

由表1可知，绝经后子宫出血原因中子宫良性病变占89.2%，而萎缩性子宫内膜炎占45.8%。与病理诊断结果比较，阴道超声检查对子宫内膜息肉、子宫颈管息肉和子宫粘膜下肌瘤的诊断符合率比较高，分别为66.7%、70.0%、70.0%；而诊断子宫内膜增生共21例，而其中6例为子宫内膜息肉，2例为子宫粘膜下肌瘤；对萎缩性子宫内膜炎的检出率低。宫腔镜检查对萎缩性子宫内膜炎性变、子宫颈管息肉、子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤等病变均有较高的诊断符合率，为100%～90.0%，诊断子宫内膜息肉21例中，1例为增生期子宫内膜，1例为子宫粘膜下肌瘤，另1例为子宫内膜非典型增生。

3讨论

绝经期子宫出血是妇科常见的就诊原因之一，由多种病因引起。近年来，国内外一些临床与病理资料显示：引起绝经后出血的主要原因是子宫良性病变和非器质性病变。本组资料对绝经后子宫出血进行病例结果分析，绝经后子宫出血原因中子宫良性病变占89.2%，与贺传红临床报道一致[3]，其中萎缩性子宫内膜炎性变占45.8%，显示子宫内膜萎缩炎症及子宫内膜息肉是绝经后子宫出血的主要原因。

绝经后阴道出血，多采用彩超检查，并对存在或可疑内膜病变患者进行诊刮术，排除内膜恶变等。彩超通过观察子宫形态大小、内膜情况、双附件区有无肿块，重点观察子宫内膜厚度、回声情况、内膜与肌层关系及分界、宫腔内有无团块、观察病变处血流情况。对于子宫内膜癌的诊断，根据子宫内膜不规则增厚、宫腔内有团块状增生，内膜血流丰富，故对于子宫内膜偏薄、血流欠丰富的内膜癌检出率低。子宫内膜局限性增厚隆起呈中等回声、强回声，宫腔线多不居中，较光滑，基底部可见星点样血流信号或无血流信号，常提示子宫内膜息肉可能性大。内膜均匀性增厚，宫腔线回声均匀，有时可见小的圆形囊性回声，多无彩色血流信号，可能为子宫内膜增生[2]。因此对绝经后子宫腔较小，内膜萎缩而子宫内膜息肉尚规则且无血流的病例，易诊断为子宫内膜增生。从本组资料来看，因其难以区分子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜非典型增生，均将其诊断为子宫内膜增厚。TVS敏感性较高但由于绝经后子宫萎缩，宫腔小，内膜变薄，超声影像学难以发现异常[4]，夏恩兰[5]报道单纯B超不能发现

宫腔镜的优点是可以观察整个宫腔结构，对病灶可在直视下取材，避免了诊刮的盲目性，提高了检出率，且具有微创性。本组病例中，一绝经13年阴道流血1月余患者，阴道彩超检查子宫内膜厚0.6 cm，宫腔内未见异常回声，诊刮术中刮出极少量组织，病理无法诊断，宫腔镜检查见宫底部赘生物呈球星或半球形向宫腔内突起，质地坚实，表面有血管分布且清晰可见，因息肉外观较柔软，灰白色或微红，表面光滑，有时可透见纤细的血管纹，一般呈现指状、舌状、状或桑椹状突起，故根据其形态、质地、表面的纤维血管网分布走向，可排除子宫内膜息肉；子宫内膜增生时，可见内膜随膨宫液漂浮，形态可受膨宫压力的增减而变化，故可排除子宫内膜增生，最后诊断子宫黏膜下肌瘤，直径1.5 cm，行宫腔镜下电切术，病理诊断子宫黏膜下肌瘤，术后恢复好，随访无阴道流血。另1例患者绝经3年，阴道间断少量出血2个月，术前阴道彩超未见明显异常，提示子宫内膜0.4 cm，诊刮术中刮出内膜少许，病理回报：萎缩性子宫内膜，术后仍时有阴道出血，行宫腔镜检查为右侧子宫角一赘生物外观较柔软，微红，表面光滑，形态规则，呈现舌状突起，直径0.8 cm，可区别于子宫内膜增生，考虑宫角子宫内膜息肉，宫腔镜切除后，病理确诊，随访未再出现阴道出血。

由此可见，宫腔镜检查应成为绝经后子宫出血的最佳诊断手段。故TVS对PMB患者进行初筛，对阳性发现患者需进一步行宫腔镜诊治，对结果阴性的患者仍需定期复查，若症状持续存在，仍应行宫腔镜检查，同时行定点活检及诊刮术，并结合病理进行组织学诊断，提高诊断准确性。

参考文献：

[1]常才.经阴道超声诊断学[M].1版.北京：科学出版社，2009：153-155.

[2]孙爱军，邓弘，冯月萍，等.阴道不规则出血的临床病因、病理分析[J].中国医刊，2010，37（2）：26-28.

[3]贺传红.阴道彩色多普勒超声诊断绝经后子宫内膜的意义[J].中外医疗，2012，18：167.

[4]关峥.现代宫腔镜诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2010：149-150.

[5]夏恩兰.宫腔镜临床应用新进展[J].实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：18-23.