肺炎型哮喘27例临床诊疗分析

作者单位：841000 新疆农二师库尔勒医院

通讯作者：汤建萍

【摘要】 目的 探讨小儿呈肺炎表现的非典型哮喘的诊断与治疗。方法 对27例患儿均行X线检查，静脉滴注甲基强的松龙3～5 d。待症状明显减轻，肺部音明显减少后，改用口服泼尼松，并逐渐减量，1周后停用。结果 21例（占77.8%）患儿5 d症状及体征完全消失，6例（占22.2%）7～10 d内咳嗽基本控制。结论 糖皮质激素对小儿非典型哮喘疗效确切。

【关键词】 小儿； 肺炎型哮喘； 临床分析

小儿哮喘治疗方案（GINA）通过不断的改进和更新，支气管哮喘的诊断与治疗渐渐规范，大部分典型哮喘的患儿得到了有效控制。然而在儿科临床，有部分非典型哮喘呈肺炎而被误诊，在治疗中长期使用抗生素未达到理想效果，使病程迁延。现对笔者所在科室2009年3月～2010年3月治疗的肺炎型哮喘27例患儿的临床资料进行回顾性分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择小儿肺炎型哮喘27例为研究对象，其中男15例，女12例；年龄7个月～12岁，其中6个月～3岁13例（占48.1%），4～6岁10例（占37.0%），7～12岁4例（占14.8%）。病程1～3个月，全部病例均无典型哮喘发作史。

1.2 临床特点 均表现为较长时间的反复发作性咳嗽，就诊前均长期持续或间歇使用多种抗生素（用药≥4周）；以阵发性频咳，晨起及活动后加重，中午和下午后减轻或消失为主要表现，咯白色黏液样痰，伴有喘息11例，无发热表现；无明显缺氧体征及感染征象，一般情况尚好。两肺听诊有中小水泡音及喘鸣音14例（占51.9%），中小水泡音及干音11例（占40.7%），单纯水泡音2例（占7.4%）。

1.3 实验室及辅助检查 所有患儿均行X线检查，13例（占48.1%）两肺中内带见小点或小片状阴影；7例（占25.9%）两肺纹理增粗、紊乱，肺门影增浓；4例（占14.8%）呈肺间质炎性改变；3例（占11.1%）轻度肺气肿。末梢血白细胞总数及分类基本正常，结核菌素PPD试验、冷凝集试验、肺炎（衣）支原体抗体阴性;C反应蛋白（CRP）、血沉均正常。嗜酸性粒细胞计数增高21例，总IgE增高19例，两项均增高19例，婴儿期有毛细支气管炎者两者均增高17例，既往有家庭过敏史者两者均增高5例，反复呼吸道感染者两者均增高8例。

1.4 治疗方法 全部病例均给予每天静脉点滴甲基强的松龙1～2 mg/（kg・次），每日1～2次，持续3～5 d，待症状明显减轻，肺部音明显减少后，改用口服泼尼松每天1～2 mg/（kg・d），并逐渐减量，1周后停用。

2 结果

经治疗后，21例（占77.8%）患儿5 d症状及体征完全消失，6例（占22.3%）7～10 d内咳嗽基本控制，肺部音消失。

3 讨论

支气管哮喘是一种反复发作、由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞等）及其细胞因子、炎症介质参与的慢性气道炎症性疾病。除导致气道高反应性和支气管平滑肌痉挛收缩外，还存在气道黏液腺过度增生和分泌亢进，导致气道内分泌物增多、滞留，引起支气管可逆性阻塞与肺不张。X线胸片可见肺浸润，抗生素治疗无效，对糖皮质激素敏感。糖皮质激素不仅抑制细胞因子及炎性介质的释放，还可通过对黏膜下腺体直接作用，减少黏液分泌，改善病情［1］。

呈肺炎表现的非典型哮喘是支气管哮喘的一种特殊类型，常被误诊为支气管肺炎或哮喘合并肺部感染，故在使用支气管扩张药同时，更应首选糖皮质激素［2］。本组病例与典型支气管哮喘不尽相同而与肺炎相似，临床上使用糖皮质激素，27例全部有效，其中21例治疗5 d症状及体征完全消失。缓解期给予糖皮质激素吸入预防治疗，随访3个月，均无复发。这也说明肺炎型哮喘其气道内病变属非特异性炎症，而非一般感染性炎症。

俞善昌［3］从临床角度提出以下几条诊断参考依据：（1）持续反复发作性咳嗽≥4周，清晨及夜间好发，运动后加重;（2）一般情况尚好，临床感染征象及中毒症状;（3）肺部听到中小水泡音;（4）X线胸片呈肺炎样表现;（5）较长期使用抗生素无效;（6）对糖皮质激素/支气管舒张药有效;（7）有个人或家族过敏病史。陈育智［4］认为，上呼吸道感染往往是哮喘发作的诱因，某些患儿最初症状为“感冒”，若发展到下呼吸道，引起的反复或持续性咳嗽或咳嗽时伴有喘息，胸片表现为肺炎，给予抗生素和镇咳药物治疗，持续10 d以上无效，而使用抗哮喘药物治疗后好转，则应考虑哮喘。国内诸多文献报道，约有30%的反复发作性毛细支气管炎可发展为哮喘。可见具有特应性体质及过敏性家族史是肺炎型哮喘的特点之一，其嗜酸性粒细胞计数和总IgE结果也提供了一些依据。故婴儿期患有毛细支气管炎，这一特征性既往史在肺炎型哮喘诊断时应加以重视。另外，还发现肺炎型哮喘以婴幼儿及反复呼吸道感染者（占总病例70%）为多，除了自身特应性体质及过敏性家族史外，是否还与支气管黏膜受到反复刺激导致哮喘免疫机制触发有关，还有待进一步研究。

近年来支气管哮喘的患病率呈明显上升趋势，临床上呈肺炎表现的非典型哮喘并不少见，由于对此类疾病认识的不足，且目前国内尚未建立诊断标准，易导致误诊误治。尽管肺炎型哮喘急性发作时无典型哮喘发作时的呼气性呼吸困难和哮鸣音，但对于一般晨起及活动后咳嗽加重出现咳喘或肺部音，中午或下午后减轻或消失，症状体征在1 d内变化大且有规律性的病例，应引起儿科临床的足够重视。因此，在临床中遇到一些较长时间咳嗽、症状及体征呈肺炎表现但无感染中毒征象，抗生素治疗无效，尤其有家庭及个人过敏史和既往患毛细支气管炎的年幼儿，应警惕本病的可能。国内有学者认为有类似表现的患儿，应及时做嗜酸性粒细胞计数，总IgE水平，痰检找嗜酸性粒细胞，进行过敏原试验、肺功能测试等相关检查，明确诊断，调整治疗方案，避免滥用抗生素。

参 考 文 献

［1］ 沈晓明，王卫平.儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：266-272.

［2］ 庞华，王红霞，刘增.132例小儿肺炎型哮喘的误诊分析.医学理论与实践，2003，16（9）：1077-1078.

［3］ 俞善昌.重提肺炎型哮喘的诊断.中国实用儿科杂志，2007，22（4）：252-253.

［4］ 陈育智.中国儿童哮喘防治近况.中华儿科杂志，2004，42（2）：81-82.

（收稿日期：2011-03-03）