后腹腔镜下肾切除15例报告

作者单位：423000 湖南省郴州市第三人民医院

通讯作者：李金芳

【摘要】 目的 探讨后腹腔镜下肾切除术的治疗效果。方法 对15例无功能肾患者（积水无功能肾11例，结核肾4例），采用腹腔镜经腹膜后途径行肾切除术。结果 除1例脓肾因与肠道粘连紧密中转开放外，其余病例顺利完成手术。手术时间65～170 min，术中出血50～200 ml，无一例输血。术后24～48 h肠功能恢复，平均住院时间（6±0.5） d。结论 后腹腔镜下无功能肾切除术可取代大部分无功能肾开放切除术。

【关键词】 后腹腔镜； 肾切除术

15 cases report of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy LI Jin-fang,WEN Jian-jun.The 3rd People′s Hospital of Chenzhou City,Chenzhou 423000,China

【Abstract】 Objective To explore the treatment effet of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Methods 15 cases which included 11 cases of nonfunctioning kidney,4 cases of tuberculosis pyonephrosis,were performed retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Results Except for one pyonephrosis with dense perinephric adhesion turning to open,the rest operations were successful.Time for nephrectomy was 65 to 170 min,and the blood loss was 50 to 200 ml.No case received blood transfusion,and postoperative intestinal function recovery time were 1～2 days,and average hospital time were 6～8 days after operation..Conclusions The retroperitoneal laparoscopic nephrectomy should mostly substitute for open reduction in primary hospital.

【Key words】 Retroperitoneal laparoscop; Nephrectomy

笔者所在医院2007年1月～2010年10月采用腹膜后途径腹腔镜肾切除术治疗无功能肾15例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15 例，男9例，女6例，平均年龄47.5岁。术前均B超、IVP、CT确诊，健侧肾无异常。结石导致的无功能肾9例，其中感染肾9例；肾盂输尿管交界处狭窄导致的无功能肾2例；肾结核肾4例。左侧8例，右侧7例。

1.2 方法 全麻，健侧卧位。腋后线12肋间下做长1.5～2.0 cm切口，切开皮肤后用血管钳钝性分离至腰背筋膜下，食指伸入腹膜后间隙作钝性分离。置自制球囊导管于腹膜后间隙，充气约500 ml，维持5 min后排气拔出球囊导管。食指引导下于腋前线肋弓缘下及腋中线髂嵴上约2 cm分别作一小切口，置入5 mm和10 mm套管针，腋后线切口置入10 mm套管针。根据术中情况还可在腋前线平脐水平上另放置一个5 mm套管针用于术中牵引暴露。腋中线套管置入30°观察镜，另2个套管置入操作器械。充CO2，压力为1.73～2.00 kPa。纵行切开杰氐筋膜、脂肪囊沿输尿管向上分离显露肾脏动静脉，分别用2枚Hem-o-lok于腹主动脉侧结扎，其远端大钛夹夹闭，于Hem-o-lok和钛夹间离断，贴肾被膜游离患肾以及输尿管，于髂血管平面离断，输尿管残端钛夹夹闭，肾脏放入收集袋，绞碎从适当扩大的腋后线12肋间下截孔取出，降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经髂嵴上套管针留置腹膜后引流管1根，关闭切口。术后腹膜后引流管留置3～5 d，无明显引流液体1 d后拔出。

2 结果

除1例脓肾因与周围肠道粘连紧密中转开放外，其余病例顺利完成手术。手术时间65～170 min，术中出血50～200 ml，无一例输血。术后24～48 h肠功能恢复，平均住院时间（6±0.5） d，术后1例结核肾患者继发肾窝及伤口感染，门诊换药1个月痊愈。

3 讨论

自从Clayman等［1］于1990年开展首例经腹途径腹腔镜肾切除和Gaur［2］1993年开展首例经后腹腔镜肾切除手术，无功能肾切除进入了一个新的微创阶段。开展腹腔镜下肾切除术取代开放手术，能大大减轻无功能肾患者的痛苦。肾脏位于腹膜后间隙，采用经腹膜后间隙入路施行腹腔镜肾切除手术，理论上更为合理，不会或减少对腹腔内脏器造成干扰和污染。其途径直接，患者损伤小、术后痛苦少、住院时间短、康复快。张海滨等［3］比较了48例经腹和经后腹腔两种途径腹腔镜肾切除术,陈映鹤等［4］总结了17例后腹腔镜单纯肾切除术治疗无功能肾积水，均认为后腹腔入路更佳。

后腹腔的镜下解剖是完成后腹腔镜手术的基础，熟悉后腹腔间隙的镜下解剖标志如腰大肌、前侧腹膜等，可提高手术效率、缩短手术时间。笔者认为，（1）先处理肾血管，肾蒂的处理是肾切除成功的关键,直线切割器（Endo-cut）、生物夹和Hem-o-lok结扎锁处理肾血管牢靠。尤其Hem-o-lok是近几年应用较为广泛的腔内血管结扎器械［5］，其优点是锁扣血管牢固可靠，一般不会出现锁夹脱落的危险，Hem-o-lok有多种不同大小型号，可以完全夹闭宽粗的肾静脉；体积小使腔内操作灵活便捷，而且血管损伤的可能小，避免了Endo-cut可能出现的故障；此外价格适中，能够被广大基层医院所接受。用钛夹处理肾血管仍然是较经济的方法，但存在滑脱的风险。本研究采用Hem-o-lok结扎肾蒂血管，无一例出现滑脱。（2）游离肾脏时应贴肾被膜或于其下剥离，以减少出血,，避免腹膜损伤，维持足够的空间和清晰的视野，防止损伤周围器官。对于积水明显影响操作的情况，可以戳孔将积水吸出，释放空间，以利操作。对于粘连明显的情况,在解剖明确的情况下需要更多应用锐性分离。因为此时钝性分离较为困难且易出血，粘连严重甚至可以考虑包膜下切除。（3）结核肾切除后，肾窝可适当喷洒抗结核粉剂药物，有助于术后伤口愈合，避免术后肾窝感染［5］。本组术后1例结核肾患者继发肾窝及伤口感染，门诊换药1月痊愈。后3例结核肾术中均常规肾窝适当喷洒抗结核粉剂药物，术后未发生肾窝感染、伤口不愈情况。

可见，后腹腔镜下无功能肾切除术具有微创、出血较少、恢复快等特点，基层医院的医生也能够掌握，可取代大部分无功能肾开放切除术。

参 考 文 献

［1］ Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report.J Urol,1992,146:278-282.

［2］ Gaur DD,Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopy nephrectomy:initial case report.J Urol,1993,149:103-105.

［3］ 张海滨,单炽昌,林哲,等.腹腔镜肾切除术两种不同入路的比较.中国内镜杂志,2004,5（5）:23-27.

［4］ 陈映鹤,何有华,张磊,等.后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水.中国内镜杂志,2006,12（12）:1242-1244.

［5］ 罗俊航,陈炜,陈凌武,等.Hem-o-lok 结扎锁在后腹腔镜肾切除术肾蒂血管处理中的应用.腹腔镜外科杂志,2007,6 （3）:183-184.

（收稿日期：2011-03-14）