罗哌卡因复合舒芬太尼用于潜伏期分娩镇痛的临床效果观察

【摘要】 目的 探讨罗哌卡因复合舒芬太尼用于潜伏期分娩镇痛的有效性及安全性。方法 选择在我院分娩已临产初产妇，根据产妇意愿分为3组，A组在产程潜伏期(宫口开至(1~2)cm；B组产程活跃期(宫口开至3 cm以上)应用蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞麻醉法镇痛；C组未用分娩镇痛。分别观察VAS评分，产程时间，催产素加强宫缩时间，分娩方式，围生儿结局及分娩过程出血量和不良事件。结果 ①A组VAS评分在潜伏期显著低于B组和C组(P

【关键词】

罗哌卡因；舒芬太尼；潜伏期；分娩镇痛

目前国内绝大多数将第一产程活跃期作为椎管内阻滞分娩镇痛的介入时机，不能满足产妇整个产程的需求。本研究在潜伏期使用低浓度盐酸罗哌卡因复合舒芬太尼应用于蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞麻醉分娩镇痛，并与传统活跃期给药模式进行随机比较，以初步探讨分娩镇痛潜伏期给药的可行性。

1 资料与方法

11 研究对象 自2009年1月至2010年2月中，选择初产妇、足月妊娠、临产、单胎头位、ASAⅠ级，具备适应证的产妇，其中86例于产程潜伏期(宫口开至1~2 cm)开始应用PCEA,称A组；90例于产程活跃期(宫口开至3~4 cm) 时应用PCEA,简称B组；C组(95例)未用分娩镇痛。

12 方法 A组和B组产妇取左侧卧位，取L2~3或L3~4间隙穿刺硬膜外腔成功后，将一长度大于硬膜外穿刺针1~2 cm的特细针(25~29号的腰穿针)，置于硬膜外穿刺针空芯中，刺入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出时，注入舒芬太尼5 μg+罗哌卡因25 mg；待蛛网膜下腔镇痛将削弱时硬膜外给药，硬膜外持续微量泵输注0125%罗哌卡因+舒芬太尼25 μg/ml混合液6 ml/h至宫口开全，总量不超过60 ml。 C组未用分娩镇痛。

13 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示；多个样本均数的比较采用方差分析；率的比较采用χ2检验。P

2 结果

21 3组分娩镇痛效果和运动神经阻滞比较 采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)记录镇痛后产程潜伏期、活跃期和第二产程宫缩时孕妇VAS评分。0分为完全无痛；3分以上为镇痛效果差；10分极度痛。3组各时间段VAS评分见表1。

22 产程进展及催产素使用情况比较 3组病例产程进展差异无统计学意义(P>005),催产素使用率A、B两组明显高于C组(P

24 血浆皮质醇浓度的变化(表4) 分别于宫口开至3~4 cm时和开全时抽取静脉血进行皮质醇测定，潜伏期末A组的血浆皮质醇浓度低于其余两组，第一产程末A组和B组均明显低于C组。

3 讨论

分娩时第一产程子宫收缩可以使宫颈扩张、子宫下段伸展,长时间肌纤维拉长,子宫血管受压,可以诱发严重疼痛,致使许多产妇无法忍受。该观察中C组病例未接受分娩镇痛, VAS评分高,并有5例最终因惧怕疼痛放弃阴道试产行剖宫产终止妊娠,因此分娩镇痛很有必要。

对于潜伏期能否进行椎管内阻滞分娩镇痛,不同观点甚至相反结论很多,最有争议的问题之一是潜伏期给予镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停滞现象。而该研究中虽然A、B两组病例催产素使用概率高于C组,但产程进展与C组无明显差异,且剖宫产率A、B两组较C组降低；阴道助产率3组相似。围生儿结局无异常,不增加分娩出血量,最重要的是在长达数小时的潜伏期中很好的缓解了孕妇的产痛,真正做得了全产程镇痛,这与Chen［1］、Nelson［2］等报告相似。

剖宫产率下降的原因为镇痛后产妇对疼痛的不能耐受减少，因疼痛带来的恐惧、烦躁不安消失，因而使产妇不配合导致的难产减少，降低因社会因素引起的剖宫产率。胎儿因产妇疼痛应激消耗过多导致宫内缺氧窘迫减少；软产道强直收缩导致的难产得以缓解。分娩镇痛消除了产妇的紧张恐惧情绪，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，使子宫收缩协调，盆底肌肉放松，有利于胎头下降及宫口的扩张，同时由于疼痛缓解，产妇体力消耗减少，在第二产程有效用力，促使分娩过程顺利［3，4］，经阴道自然分娩率提高，本研究结果与报道相符。

皮质醇是反映应激水平较敏感的指标，与B组和C组相比，A组潜伏期末和第一产程末血浆皮质醇浓度均升高较少，说明潜伏期镇痛较好地抑制了各产程的应激反应。A组剖宫产率下降，新生儿Apgar评分理想，提示潜伏期分娩镇痛应用适当，不仅有利于抑制因产痛引起的应激反应，也有利于产程的进展和新生儿的安全。

分娩PCEA中,常用的药物有局部和阿片类药物。局部罗哌卡因低浓度时具有感觉和运动分离的特性,而芬太尼为阿片受体激动剂,用于椎管内麻醉镇痛作用产生快,两者协同作用使镇痛效果更强,而运动阻滞可达最轻。低浓度(0075%)罗哌卡因与枸橼酸芬太尼2 μg/ml合用,从潜伏期开始行PCEA,观察结果表明镇痛效果好,药物不良反应少,对产程及分娩出血量无明显影响,对新生儿无明显呼吸抑制,与国外报道［5］一致。

参考文献

［1］ Chen LK, HsuHW, Lin CJ,et alEffects of epidural fentanyl on laborpain during the early period of the first stage of induced labor in nulliparouswomenJ FormosMed Assoc, 2000, 99：549.

［2］ Nelson KE, DAngelo R, Foss ML,et alIntrathecal neostigmine andsufentanil for early labor analgesiaAnesthesiology, 2000, 93(6)：15521553.

［3］ Boselli E， Debon R， Duflo F， et al Ropivacaine015% plus sufentanil 05 μg/ml and ropivacaine 01% plus sufentanil 05 μg/ml are equivalent for patienctcontrolled epidural analgesia during labor.Anesth Analg，2003，96(F)：11731177.

［4］ 范永利，越砚丽，高瑞珍，等罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2001，21(11)：659662.

［5］ Soni AK, Miller CG, Pratt SDet alLow dose intrathecal ropivacaine with or withoutsufentanil provides effective analgesia and does not impairmotor strength during labour：a pilot study.Can J Anaesth,2001, 48：677.