儿童房间隔缺损介入治疗并发症的分析与护理

【摘要】 目的 观察并分析儿童房间隔缺损介入治疗后常见的并发症及护理。方法 综合研究本院106例先天性房间隔缺损患儿介入术后出现的并发症，分析其发生的原因。结果 儿童房间隔缺损介入治疗后常见的并发症有封堵器脱落、三度房室传导阻滞、心脏穿孔、瓣膜关闭不全等。结论 介入术前的详细查体、封堵器大小的选择、手术的熟练程度以及术后的观察护理是预防和抢救儿童房间隔缺损介入治疗后并发症的关键。

【关键词】 房间隔缺损； 介入治疗； 并发症； 护理

房间隔缺损（atrial septal defect, ASD）是常见的先天性心脏病,以往开胸手术是唯一的治疗方法。因介入方法在治疗房间隔缺损方面具有疗效可靠,不开胸,创伤小,患者术后恢复快等特点,已迅速在国内心脏介入领域得到推广。本院自2000～2011年共收治106例先天性房间隔缺损患儿，均有很大的成效。本文对其中26例出现并发症的患儿进行分析，探讨其出现并发症的原因及护理要点，旨在指导临床护理工作。

1 资料和方法

1.1 一般资料 患儿106例，其中男56例,女50例；年龄最小1个月,最大13岁,平均3.5岁；术前经食管超声心动图（TEE）检查示ASD直径为4～32（20.68±6.90） mm。所有病例均在透视及食管超声心动图监视下经导管置入Amplatzer封堵伞（20.98±7.26） mm,选择的封堵伞直径为6～38（23.18±8.63） mm。

1.2 方法 局麻或全麻下穿刺股静脉,行右心导管检查，静脉推注肝素100 U/kg。将260 cm加硬导丝置于左上肺静脉内,再更换输送鞘管于左房内。选择适宜的ASD封堵器经输送鞘管至左房内,在透视及超声心动图监测下,先打开封堵器的左房侧伞,回撤至ASD的左房侧,然后固定输送导丝,继续回撤鞘管打开封堵器的右房侧伞。经透视及超声心动图下监测封堵器位置及形态达满意且无残余分流时,可少许用力反复推拉输送鞘管,重复超声及透视,当封堵器固定不变,可操纵旋转柄释放封堵器。撤出鞘管,压迫止血。

2 结果

2例术中封堵器脱落，其中1例经外科手术抢救治疗无效死亡，另1例经外科手术取伞和房间隔补片修补术后痊愈出院。1例术后2 d出现二度Ⅱ型房室传导阻滞,经药物治疗7 d痊愈,2例出现机械性溶血，21例出现穿刺处局部皮肤血肿，其余封堵器置入治疗患者无并发症发生,疗效满意。

3 讨论

先天性心脏病介入治疗是在心导管检查基础上发展起来的一种治疗方法,其创伤小,恢复快,不留瘢痕等优点，在国内心脏介入领域得到推广。但由于患儿年龄小，操作难度大，需全麻下操作，危险性较高，术前严格选择适应证,精心完善的术前准备与健康教育,术后严密监护心电情况及患儿生命体征,严格观察术侧肢体,才能积极防治并发症的发生。

封堵器脱落是先心病封堵术的严重并发症之一,多发生在封堵术中,也有个别发生于术后36 h者。常为封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、操作不当或器材本身质量问题等所致。本院患儿封堵器脱落2例,均为释放后封堵器先脱入右心房,后又漂入右心室,立即施行急诊外科手术,取出封堵器,修补ASD。在操作过程中为避免封堵器脱落,除操作要规范外,应选择适当的封堵器,一旦发生封堵器脱落,根据脱落的部位、封堵器的类型、大小以及患者情况来选择异物钳抓取或手术处理［1］。一般对封堵器较小,或栓堵的部位尚未引起生命体征明显异常者,可先尝试用异物钳抓取。若不成功或对栓堵于重要脏器者应行紧急外科手术,以免延误病情,造成严重不良后果甚至死亡。指导患者术后24 h内绝对卧床休息,变换时动作轻缓。告知其正确、有效地咳嗽方法,避免剧烈咳嗽、打喷嚏及用力过猛等动作,防止闭合伞移位或脱落。密切监测患者体温变化,预防感染。

心律失常为ASD介入治疗的常见并发症。据统计,在介入治疗并发症中,各种传导阻滞发生率最高,包括左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、二度房室传导阻滞。一般认为其发生与操作过程中导丝或导管在寻找缺损或通过缺损部位时，刺激室间隔的左右束支,或封堵器压迫周围组织,引起传导系统水肿或器质性损伤有关,传导阻滞可发生于术中或术后1～10 h,多发生于术后1周内。故应该做好预防和处置准备，严格掌握好手术适应证,封堵器的直径不易过大,术中出现心律失常时,暂时停止操作，若出现高度房室传导阻滞时应终止手术［2］。术后常规使用激素3～5 d,对发生缓慢的交界心律可静脉泵入异丙基肾上腺素,维持心率在70～90次/min；三度房室传导阻滞可使用临时起搏器［3］,超过15 min不能转为窦性心律者,应考虑外科手术取出封堵器并修补缺损，1个月以上仍为Ⅲ度房室传导阻滞应考虑植入永久起搏器。本组出现1例心律失常经药物治疗后转为窦性心率。

封堵伞将ASD封闭,伞面不像心内膜一样光滑,血小板易在此聚集,凝结成血栓,血栓脱落随血流运行阻塞血管,可导致脑梗死或其他器官栓塞,如视网膜动脉末梢栓塞可导致视野偏盲［4］。因此术后应密切观察患者神志、意识、瞳孔、足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、颜色的改变,注意患者有无咳嗽、气喘、发绀等表现。为防止血栓形成,术中、术后12 h内遵医嘱静脉注射肝素后改口服肠溶阿司匹林,连服3～4个月。在抗凝治疗期间注意检查凝血酶原时间,观察伤口、皮肤黏膜及吐泻物中有无出血征兆。如有异常情况立即报告医生进行止血或抗凝血等处理。指导患者避免导致出血的危险因素,如外伤、碰撞、摔跤、剧烈运动等。

残余分流与机械性溶血也可见于ASD堵闭术后。溶血主要是当有残余分流时,血流经未完全阻断处与补片产生摩擦,造成红细胞机械损伤而溶血。溶血多发生于术后24 h内,表现为排出茶色、酱油色或血色尿［5］。本组1例患儿术后第2次排尿时发现肉眼血尿,1例术后24 h出现精神、食欲差,送检尿常规发现血红蛋白（+++）,无酱油色尿。通过鼓励患儿多饮水、多排尿,静脉滴注激素及碳酸氢钠碱化尿液后,溶血逐渐减轻,3 d后停止。因此,术后尤其是24 h内要嘱患儿多休息、多饮水,加强病情观察,对有残余分流者,术后24 h不仅要监测生命体征、意识、精神状态、皮肤黏膜有无黄染和出血点,还要注意观察尿液颜色的变化,术后3 d内每天送检尿常规,必要时送检血常规［6］。本组术后即刻超声彩色多普勒检查,1例有少量残余分流,术后随访残余分流消失,无严重溶血病例。

先天性心脏病介入治疗手术,创伤小、并发症低、住院日少、康复快,已得到医生和患者的接受和青睐,精湛的手术与优质的护理配合是手术成功的关键。本组病历中对出现并发症的患儿进行原因分析和治疗护理,笔者体会，采取周密而细致的术前准备和健康教育,解除了患儿家属的精神压力和心理负担；主动默契的术中配合,全面保证了介入手术的顺利进行；严密的心电监护和病情观察对防止并发症的发生起了重要作用,保证了患儿围术期患儿的生命安全。

参 考 文 献

［1］ 曾秋棠,毛晓波.先天性心脏病介入治疗的现状.临床心血管病杂志,2006,22:257-258.

［2］ 戴汝平.我国先天性心脏病介入治疗现状及展望.心脏杂志, 2004,16（1）:1-4.

［3］ 宋治远.先天性心脏病介入治疗并发症的防治.中国医师进修杂志,2007,30（1）:10-12.

［4］ 中华儿科杂志编辑委员会,中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南.中华儿科杂志,2004.

［5］ Raghuram AR,Krishnan R,Kumar S,et al. Complications in atrial septal defect device closure.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2008,7（1）:167-169.

［6］ Jang GY,Son CS,Son CS,et al. Complications after transcatheter closure of patent ductus arteriosus.Jkorean Med Scj,2007,22（3）:484-490.

（收稿日期：2011-07-05）