硬化剂联合普萘洛尔预防食管胃底静脉曲张再出血36例

【摘要】 目的 比较普萘洛尔、硬化剂及两者联合治疗预防食管胃底静脉曲张再出血的临床疗效。方法 102例食管胃底静脉曲张破裂出血患者,随机分为三组,其中接受普萘洛尔治疗36例,硬化剂治疗30例,硬化剂联合普萘洛尔治疗36例,比较三组患者3个月、6个月、1年、2年不同时间段的再出血率、死亡率和并发症情况。结果 3个月和6个月内三组患者再出血率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);1年和2年内硬化剂联合普萘洛尔组再出血率均低于普萘洛尔组,差异有统计学意义(P0.05),而2年内硬化剂再出血率低于普萘洛尔组,差异有统计学意义(P0.05)。结论 硬化剂联合普萘洛尔预防再出血疗效最好,硬化剂次之,普萘洛尔最差。

【关键词】 肝硬化;食管胃底静脉曲张;硬化剂;普萘洛尔;再出血率

肝硬化是我国的常见病之一,食管胃底静脉曲张是其重要的并发症之一,有研究显示,肝硬化患者中并发食管胃底静脉曲张约占59%,其中有30%发生静脉曲张破裂出血,首次出血死亡率约为20%～40%,再出血率高达50%～80%。病情严重,死亡率高[1]。普萘洛尔用于预防食管胃底静脉曲张出血已有近30年的历史,大量临床研究[2-3]证实;普萘洛尔可作为预防中-重度静脉曲张首次或再出血的标准治疗。目前随着医疗技术水平的不断提高,内镜下硬化剂治疗预防再出血越来越普及,且取得了一定的疗效。本文对肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者进行随访,了解不同治疗方法对预防再出血的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2002~2007年期间共102例进行CT、B超检查提示为肝硬化,胃镜检查证实为食管胃底静脉曲张,排除其他原因引起上消化道出血的疾病,确诊为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者。将所有患者随机分为三组,其中硬化剂联合普萘洛尔组36例,硬化剂组30例,普萘洛尔组36例,三组患者在性别、年龄、Child分级、胃镜下形态分级及出血情况等方面比较无明显差异,具有可比性。

1.2 治疗方法 ①硬化剂联合普萘洛尔组:住院期间在内科综合治疗基础上,择期或急诊行硬化剂治疗,术后服用普萘洛尔维持治疗;②硬化剂组:方法同上,术后不服用普萘洛尔维持治疗;③普萘洛尔组:住院期间于内科综合治疗,控制出血后服用普萘洛尔维持治疗。硬化剂注射方法:使用OLYMPUS-260电子胃镜和OLYM-PUS NM-8L-1注射针,5%鱼肝油酸钠+美蓝为硬化剂,均采用曲张静脉内注射法,先在静脉出血点下方,静脉注射5%鱼肝油酸钠+美蓝5～15 ml,观察数秒后,再对该静脉选择第2个注射点进行注射,每条静脉注射完毕后,内镜与注射针保持原位不移动,留针10s以上,然后将注射针退至针鞘内,将胃镜再向食管前方推送3～4 cm,用镜身压迫针孔3～5 min,出血即可停止。普萘洛尔(盐酸普萘洛尔片,天津力生制药股份有限公司生产,国药准字H12020151)口服剂量10 mg/d,3次/d,并根据患者耐受情况、血压、心律情况适当调整剂量,使静息心率较治疗前减轻25%或心率在60次/min左右。

1.3 随访 好转出院后嘱患者定期到消化门诊检查或电话联系患者,随访内容包括病史询问、有无再出血、生存情况及有无并发症等。对患者3个月、6个月、1年、2年不同期间的再出血率进行比较,并观察死亡率及并发症情况,2年随访期间无患者失访。

1.4 再出血判断标准 出现呕血、黑便,大便常规+潜血检查阳性,胃镜检查证实静脉曲张破裂再出血。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件,组间比较采用χ2检验,P

2 结果

2.1 再出血情况 随访3个月和6个月内三组患者再出血率比较差异无统计学意义(χ2=2.9,χ2=3.23,P>0.05)。1年内三组患者再出血率比较差异有统计学意义(χ2=10.39,P

表1

三组患者不同时间内的再出血发生率比较(例,%)

总例数3个月6个月1年2年

硬化剂+普萘洛尔组368(22.2)13(36.1)15(37.5)18(50.0)

硬化剂组3013(43.3)15(50.0)16(53.3)18(60.0)

普萘洛尔组3611(30.6)21(58.3)28(77.8)33(91.7)

2.2 死亡情况 在随访期间共有25例患者死亡。硬化剂联合普萘洛尔组、硬化剂组、普萘洛尔组随访期间发生死亡人数分别为6例、7例、12例,死亡率分别为16.7%、23.3%、33.3%。其中20例因严重出血导致器官功能衰竭死亡,4例因肝功能衰竭死亡,1例因感染死亡。三组患者的死亡率比较,差异无统计学意义(χ2=2.39,P>0.05)。

2.3 并发症情况 硬化剂联合普萘洛尔组有13例并发症,术后出现胸痛或上腹痛及服用普萘洛尔期间出现窦性心动过缓,硬化剂组有7例术后出现胸痛或上腹痛,普萘洛尔组5例出现窦性心动过缓,上述并发症一般可在调整剂量后缓解或自主缓解,未见其他不良症状。

3 讨论

普萘洛尔是适宜长期预防再出血的药物,1980年Leb-rec率先使用普萘洛尔治疗门静脉高压。有研究指出普萘洛尔可使首次出血危险性降低40%[4]。大多数研究证实,给足够剂量的普萘洛尔后,门静脉压力可降低20%～30%,奇静脉压力可降低30%[5]。目前判断其是否有效的常用方法为静息心率较治疗前减慢25%,但有研究[5]表明,即使普萘洛尔普萘洛尔减慢心率25%,仍有20%～50%的患者门静脉压力未能降低20%,不能有效地达到治疗效果。本次随访普萘洛尔组患者1年和2年内再出血率分别高达75%和90%,与上述研究结果相似。硬化剂现已被公认为治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的有效方法之一。本次随访发现硬化剂联合普萘洛尔预防再出血效果较单纯硬化剂或单纯普萘洛尔治疗止血效果更好,但不能降低死亡率,这与shah等[6]报道的结果相似。硬化剂注射后继以普萘洛尔长期维持治疗可使门静脉血流量减少及改变肝窦前阻力,使进入胃-食管侧支循环的血流量减少,这使硬化剂注射治疗后残留的较小曲张静脉承受的压力减少,从而延缓静脉曲张的加重,降低硬化剂注射后再出血率。综上所述,笔者认为硬化剂联合普萘洛尔预防胃食管静脉曲张再出血疗效肯定,值得临床推广应用。

参 考 文 献

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[5] Pi Zm. Digestive surgery.Beijing:Peopels madical Publising press,2002:789-799.

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