对一例自杀未遂贫困生的叙事疗法干预

【关键词】 自杀未遂；叙事疗法；个案报告

中图分类号：C913．6、R749．055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)001-0052-03

心理危机是指个体由于遭受严重灾难、重大生活事件或精神压力，使生活状况发生明显的变化，遇到以原有经验无法克服的困难，致使当事人陷于痛苦与不安状态。而其中的极端危机即是自杀，它是指个体蓄意或自愿采取各种手段结束自己生命的行为。据有关研究，自杀已经成为中国人口的第5位致死原因，同时是15-34岁人群的第一位死亡原因，其比例为相应人群死亡人数的19%[1]。精神疾病患病率逐年升高，由大学生心理危机而引发的恶性事件更是呈上升趋势，而大学生自杀成了大学生危机的主要形式，其中贫困生群体，尤其需要关注。作为高校中的弱势群体，贫困生承受着各方面更多的压力，更易产生心理危机问题，更需要有效的心理危机干预措施。

笔者在进行贫困生自杀危机干预实践中，除现场及时运用各种干预技术防治自杀事件发生外，还对自杀未遂者进行了危机后干预，巩固现场干预的持续性，对自杀行为发生后的心理创伤进行深度和延续的心理修复和心理援助，最终帮助当事人摆脱困境，把危机转化为一次成长的体验。

叙事心理疗法作为一种目前受到广泛关注的后现代心理治疗方式，在用于干预手段的实践中，体现出它独特的作用。澳大利亚临床心理学家麦克・怀特及新西兰的大卫・爱普斯顿于1990年提出该治疗理论，他们认为问题与人是分开的，咨询者要运用适当的方法，帮助当事人透过个人对生命故事的叙述去发掘个人所忽略的生命题材中的细节，以唤起当事人改变的内在力量[2]。叙事疗法最大的特点就是相信当事人是自己的主人，能够在叙事的延伸和转向中改写自我的人生故事，整个咨询过程就是来访者自我再生和在咨询和治疗情境中重构自我故事的过程[3]。当事人在生命故事中反映出自己的生命态度、生命要求和生命抉择，咨询者帮助来访者重新检视自身的生活，发现自身故事中积极的资源和向上的动力，重写、再构和丰富故事内容，从而让来访者通过对生命故事的咀嚼，实现生命经验的转化，发现生命的意义，从而对自己的生活负责。从这种意义上看，叙事治疗是一种反思或审视，当用于自杀未遂时，是对自杀行为的一种内源性的干预。

本文运用叙事疗法对一例自杀未遂贫困生进行了危机中、后期干预。

1 对象与方法

1．1 对象 个案为大学三年级男生，生长在贫困山区，自幼学习成绩突出，家中有父母和两个姐姐，家里为供养其读书，两个姐姐很小就辍学，出外打工。该生性格内向，不善与人交往，读大学期间，虽然学业出众，但与同学相处互动不多；在家时，与家人相处和谐，喜欢家里气氛。他本人从高中开始，有一个“打嗝”的毛病，因担心“打嗝”问题造成别人排斥，使该生在人群中更为闷闷不乐。自杀事件发生前两天，个案再次在上课期间打嗝，引起班上几位女生的善意哄笑。由此觉得很丢脸，情绪低落，于事后两天的晚自习时，爬上教学楼顶，欲行短见。因笔者的及时干预，得以现场成功救助。在对个案救助一周后，笔者随访个案，开始运用叙事疗法对其进行为期半年的个别辅导。

1．2 干预过程

半年的疗程安排是每周一次，每次咨询时间40-60分钟，全程24次。大致分为下面几个阶段：

1．2．1问题外化（第一至第十次咨询） 叙事疗法鼓励当事人将问题与自己分离，采用“对话”的形式与当事人一起将问题进行客观化和具体化，去想象和建构问题是一个人或一个物，外化出来并为其命名。从而更清晰地察觉其实质和影响力[4]。

1．2．1．1 个案叙述的主要问题

个案谈到主要问题是“打嗝”，以“它”命名，以示是与个案不等同的事情。从个案自己对问题的叙述中，可以发现个案对问题的感受、看法。

治疗师：你主要的问题是什么？

来访者：“它”带我给许多困扰，总觉得“它”让大家排斥我，让我无法专心读书，专心干事，整个心情糟透了。我去过许多医院，但没有改善。我妈和我姐也到处打听解决的方法，但没有结果。

我的个性内向害羞，又容易紧张，不善于表态。医生曾经说，越紧张越会产生“它”。只要有人坐在我后面，我就会紧张。所以我特别害怕上课和开会什么的。

治疗师：人多就害怕？

来访者：是的，我觉得生命结束就能解决这个问题。自从有了“它”，我就常有想结束生命的念头。因为对我而言，实在很痛苦。每天都要面对它，真的很烦。

1．2．1．2问题造成的作用

从个案对问题“它”的叙述中发现问题所影响的生活层面与其所造成的作用在程度上是不同的。主要有情绪反应、自我概念、学校生活、家庭生活和行动五个方面的影响。

情绪反应：个案由于问题“它”的影响，在情绪方面反应出无奈、紧张并感到相当困扰与痛苦，甚至是绝望。来访者：对我而言，实在很痛苦，每天都要面对它，让我好无奈。真是生不如死。

我总是很紧张，无法克制自己的情绪。也许“它”大多是因为太紧张而引起的。

自我概念：问题对个案在自我概念方面的影响是怨天尤人，认为自己是不好的，不快乐的，是让人讨厌的。上天为什么不公平，家境不太好，本来读书就很不容易。又让我得这种毛病。我很希望与别人一样，但是“它”让我乐不起来，好讨厌自己。

学校生活：问题对于个案在学校的生活造成很大的影响，特别是在人际关系上，他显得退缩，不自信，认为别人在排斥自己；即使对较亲近的同学，他也不太相信他们真正能接受他的毛病，怀疑他们只是碍于情面不说而已。因此，个案在学校的生活很烦闷、不愉快，读书的情绪受到很大的影响。

家庭生活：个案在家里受到问题的影响较为弱小，感觉在家里自在而愉快。

来访者：我在家中就很快乐，很自在，所以特别喜欢放假时候，那就可以整日呆在家里了。

治疗师：为什么呢？不都是面对人吗？

来访者：家里人都是熟悉的，有安全感，而且他们都认为无所谓，所以我在家会认为没有什么影响，就很轻松的生活。

行动：个案曾经为“它”积极地四处求医，但成效不大，让他感觉相当挫折。

来访者：为了医好“它”我去过不少地方，吃过各种的药，我也曾上网查找，家里的人也帮我四处问解决的办法，但情况还是一样。最近，我姐问到一个老中医，可以针灸治疗。因为一直吃药不好，所以想去试一下针灸看是否有效。

1．2．2寻找例外（第十一至第十八次咨询） 个案被影响的层面程度不同，在其充满问题的故事中，可能忽视了其他对问题“它”故事发展的可能性和选择性，因此，去寻找不被问题占据的层面和例外经验，比较与主要问题故事的差异，发展出替代故事发展的可能性与多元性，发现出面对问题的新契机。

1．2．2．1寻找故事中的差异部分

对比个案问题故事中的差异部分，可以帮助个案萌发对问题不同的思考。

（1）网友/父亲 询问个案家里的人是否有同样情况。

治疗师：爸爸也有这个毛病？他如何看待呢？

来访者：他无所谓，认为可以接受，没有关系；但我的一个网友也有这种情况，却为此很痛苦，认为医不好就去自杀。其实只要我的毛病能好了，我每天就会很快乐，不用像现在这样痛苦。

（2）个别同学的哄笑/好友的劝慰与不介意

来访者：现在班上的几个女同学，上课或开会时，只要我一出现就会笑，让我很难受。

治疗师：同学们都是这样吗？

来访者：那倒不是，虽然我和同学们来往不是太多，大多数还是没有矛盾。而且几个要好的同学，时常都叫我宽心，不要太在意“它”，但我总不能释怀。

治疗师：那几个爱笑的女同学和你关系怎样？

来访者：没有什么交情，平时也不怎么说话。

（3）在学校的紧张/家中的自在

来访者：我在家里会很轻松，完全不在意“它”的存在，但又不能一直待在家中，还要上学。所以我最快乐的时候是放假在家。在学校时，我总是很紧张。我也曾想放弃学业，就呆在家里，但是我的家境不好，全家人为了我读书付出了许多，而且现在社会竞争激烈，没有完成学业，无法找到工作，我怎样去回报我的家人，所以一直忍耐着，那怕在学校再不舒服。

（4）求医挫折/持续的求医

来访者：时常会出现，而且每天都这样很苦恼，吃药和去看医生很多次，都还没好。我经常为了“它”去看医生，就是想把“它”给医好。最近我姐问到一个用针灸的中医，想去试试，看有新的进展没有。

1．2．2．2寻找例外经验

个案深陷于问题“它”中备受困扰，但上述叙说的相关差异，又显示出他有忽略掉的能力和有利资源。从与其对话中，发现他有不少对问题产生影响甚至是控制的部分，由此引导他去努力跨出狭小的思维天地，思考与体验当面对问题时，本身并非完全处于无奈、任其摆布的情况，而也有对问题产生影响及控制的情况，而这些情况正是个案信心和能力的来源。

（1）网友/父亲

比较网友与父亲的反应，从别人撑过来的正向力量中，找寻自己也可能有的反应。如父亲如何应对？网友如何痛苦地熬到今天？

（2）个别同学的哄笑/好友的劝慰与不介意

个案的病并未遭所有同学排斥，哄笑的女同学与自己交情甚浅，其“笑”的行为不一定就与“它”有关；好友的劝慰显现朋友不因“它”的问题而影响到彼此交情，协助个案思考自己拥有哪些不错特质，让朋友在个案有“它”的困扰下仍与他做朋友。

（3）在学校的紧张/家中的自在

个案提到在家里较为轻松，由此引导其去思考是发生了何事使自己放松；并将此经验与学校中的紧张进行对比，开启不同经验的可能性。

（4）求医挫折/持续的求医

个案面对求医挫折的抗击，愿意持续寻医的原因思考，去挖掘个案行动能力的部分。

1．2．3替代故事（第十九次咨询与第二十四次咨询）

通过与个案一起分析问题故事和寻找例外经验，使其意识到问题故事存在可改变性，藉着发现以前被遗漏和被忽略的事实和环节，找到重写生命故事―-替代故事的可能性，对过去问题进行全新角度的内涵诠释，建构起“主动进取的自我”[5]。

1．2．3．1网友/父亲

个案对比父亲、网友与自己对待“它”的看法，发现其实“它”并不真是那样严重，关键是对其的态度，父亲不在乎“它”，所以活得不是负担，网友虽说痛苦要自杀，可也撑到了现在，说明“它”并非不能对抗，自己也许是庸人自扰，只要改变思考角度，可提高抵抗力量。

1．2．3．2个别同学的哄笑/好友的劝慰与不介意

个案认识到自己对“它”的过分关注，让自己草木皆兵，造成对同学反应的过分敏感和对好友关心的不信任。自己的学业成绩上大学以来一直都很好，每学期都能得到奖学金，好友与自己时常讨论学习问题，交流学习心得，交情很好，所以对自己“它”的宽容和劝慰应该是发起内心的，自己身上存在不少他们真正欣赏的东西，不能再怀疑朋友们的真诚。选择相信朋友的话，会使压力减轻，能放松心情。

1．2．3．3在学校的紧张/家中的自在

在学校的紧张是自己过分注意的情绪反应，心跳加快，肌肉僵硬，进入了恶性循环；而在家里，觉得环境安全，喜欢呆着，所以就放松。结果是越怕“它”，越要来，不紧张，反而没事。上课时去尽量专心于功课，结果就放松许多，在学校出现“它”的频率也低了。也许继续努力，转移注意力，放松效果会更好。所以“它”实际上是能被控制的。

1．2．3．4求医挫折/持续的求医

多次求医，中西医都有，大家的观点不一样，有的认为是饮食上有问题，如喝可乐和吃含淀粉的东西太多，有的认为完全是情绪上的问题。个案想两方面都有，结合起来，从两方面注意来改进应该更好。个案改变了饮食结构，也开始针灸了，“它”的次数有减少，进展良好。

个案通过对问题故事知、情、行各方面内涵进行再叙述、再建构，为自己找到了喜好故事的持续发展及发展的深层动机和强大动力。

2结果

通过对个案半年的个别辅导，其问题的行为表现及心态都有所改善，关注焦点转移，原来内化很深的自我负面评价开始松动，找到自己所拥有的资源和力量，开启了另一个自己可以着力的地方。具体见表1（评分等级为1-10）。

通过个案自评、家长与同学的佐证式调查可以看出，个案各方面都有起色，尤其表现在对问题的专注度的下降和对自己的控制度增强上，随着对朋友信任度和自己的自在度的提高，扩大了思维范围和灵活性，开始转移焦点，专注度下降，不再狭隘专注问题“它”，情绪上的紧张度减轻，随即而来力量使个案较可不受问题的影响，并产生自己对问题“它”有效的控制力量。

3 讨论

运用叙事疗法对话及问题外化技巧可协助个案将自己的问题与自己分开，发现问题对生活所造成的影响与作用，由此察觉自己不受问题控制的生活经验与力量，在对照生活中经验的差异和例外部分，重新编排生命故事，带动个案发展出替代故事的多元性与可能性，从而最终促进个案知、情、行的全面改善。

叙事疗法的主要特征是重视语言对于心理的重要作用，对于咨访关系双方的语言表达和语言领悟能力有较高的要求。本例中的咨询者是大学生，具有一定的理解和表达水平，保证了咨询的顺利进行。因此，叙事疗法并不适合所有的来访者。

叙事疗法强调倾听与讲述，不做心理测量，不做专家的解释与行为指导。对于效果的评估还不是太全面和客观，也许结合其他的方法与手段可使效果评估更有效。

叙事疗法的疗程较长，成效是循序渐进的，不适合用于自杀危机干预的即时干预，但对于其中后期深度的心理康复却是一个有益的尝试，通过治疗师与来访者以生命故事的“述说”与“再述说”为中介，以来访者充分的自我体验和知觉为前提，挖掘自身潜力，提升掌控力量，帮助他们选择替代现有行为、态度和使用环境的方法，从而体验生命的意义感，最终渡过危机，重新做人。

参考文献

1 ［瑞典］Wasserman D． 著． 李鸣,汤臻,张丽娟,译．自杀:一种不必要的死亡． 北京: 中国轻工业出版社, 2003．30-31．

2 White M, Epston D．著． 廖世德译．故事、知识、权力-叙事治疗的力量． 台北: 心灵工坊, 2002．

3 李明,杨广学． 叙事心理治疗导论． 济南: 山东人民出版社, 2005． 91-92．

4 廖本富． 叙说治疗的问句技巧． 咨商与辅导, 2000,176: 15-22．

5 林杏足． 叙事咨商简介―基本概念与咨商过程． 辅导通讯, 2002, 70: 32-38．

2007-01-13收稿，2007-06-15修回