PFNA治疗老年人不稳定性股骨粗隆间骨折54例

【摘要】 目的 探讨采用股骨近端抗旋转髓内钉（pfna）手术治疗老龄不稳定股骨转子间骨折的的疗效。方法 选择54例老年股骨转子间不稳定性骨折患者， 随机分为两组， 动力髋螺钉内固定组27例， PFNA治疗组27例。结果 所有患者均获随访， 随访时间9～24个月， 骨折均愈合， 愈合平均时间15（8～20）周。PFNA 组优23例， 良4例， DHS 组优18例， 良9 例。结论 PFNA治疗复杂股骨转子间不稳定性骨折螺旋刀片能够有效防止股骨头切割和旋转及内翻， 并发症少。

【关键词】 股骨转子间骨折； PFNA； DHS； 内固定；螺旋刀片

随着我国老龄化进程加快， 老年人股骨转子间骨折比较常见， 且多为不稳定骨折， 既往多采用非手术治疗， 但因非手术治疗周期长， 卧床并发症多， 死亡率高， 所以目前大多学者观点认为在患者全身情况许可的情况下， 应采用手术内固定。动力髋螺钉（DHS） 和股骨近端防旋髓内钉（PFNA） 等都是目前治疗不稳定性股骨转子间骨折较常用且疗效确切的方法， 自2009年8月至2012年8月， 河南省城市中医院共收治老年不稳定股骨转子间骨折53例， 现作分析如下。

1 临床资料

本组54例中，男29 例，女25 例，年龄65～91岁，平均81.2岁；损伤原因： 跌伤48 例，交通事故6例；骨折分型：按Evans分型， ⅢA型23例， ⅢB型12例， Ⅳ型19例， 合并糖尿病28例， 合并慢支11例， 合并心血管疾病14例。全部为闭合骨折，全部入院后2～8 d手术。本组54例， 随机分为两组， DHS内固定者27例， 其中ⅢA型13例， ⅢB型7例， Ⅳ型9例。PFNA治疗27 例， 其中ⅢA型10例， ⅢB型5例， Ⅳ型10例。两组患者在性别、年龄、骨折类型等差异无统计学意义。

2 治疗方法

2. 1 DHS内固定组患者入院后即完善术前检查， 及时调整内科疾病， 硬膜外或气管插管全身麻醉下， 取仰卧位， 臀部垫高10°， 自大转子向下肢远端纵形切口， 分开股外侧肌， 牵引复位骨折端， C型臂透视复位良好， 自大转子下放置130°导向器， 透视下沿导向器向股骨头方向钻入导针， 导针正位位于股骨颈中下1/3处， 轴位位于股骨颈中央， 导针尖端位于股骨头关节面下0.5～1cm， 去除导向器， 沿导诊钻孔测量导针进入股骨颈长度， 确定滑动钉长度， 沿导针拧入滑动钉放置股骨外侧钢板， 拧紧滑动钉尾帽加压骨折端。

2. 2 PFNA 内固定组患者入院后完善检查并积极处理内科合并症。采用全麻或连续硬膜外麻醉， 仰卧位， 臀部不垫高， 患肢中立位。在C 型臂X 光机透视下闭合手法复位成功后， 沿股骨大转子顶点上方3～5cm作纵行切口，钝性分离臀中肌， 置入套筒保护臀中肌， 确定大转子顶点偏内0.5cm为进钉点。在C 臂X 光机监视下沿进钉点向股骨方向打入导针， 开口器沿导针开口， 股骨近端沿导针扩孔， 外展约6°， 沿导针置入髓内钉， 维持骨折端对位良好， 沿瞄准器向股骨颈方向钻入导针， 至股骨头关节面下0.5cm， 选择合适长度抗旋转刀片钉， 沿股骨颈导针方向直接打入， 位置良好后加压， 远端静态或动态锁定。

3 结果

DHS组平均手术时间约94（80～120）min， 术中出血量平均340（210～400）ml 。PFNA 组平均手术时间约65（50～75）min， 术中出血量平均60（40～150） ml。所有患者均获随访， 随访时间9～24个月， 骨折均愈合， 愈合平均时间15（8～20） 周。PFNA 组1例内翻， 余未发现患肢短缩内翻、旋转畸形、内固定螺旋刀片切割、无感染等并发症。DHS组发现患肢短缩内翻、旋转畸形等并发症4例。根据Sanders 髋关节功能评分标准评定疗效：PFNA组优23例， 良4例， DHS组优18例， 良9 例。术后两组各3例出现下肢深静脉血栓形成， 经治疗后痊愈。PFNA组疗效优于DHS组， 疗效差异明显， P

4 讨论

4. 1 股骨转子间不稳定性骨折手术的必要性 股骨转子间部位为张力与压力集中部位， 加之老年人骨质疏松， 极易在外力作用下发生骨折， 高龄患者骨质脆性增加， 所以骨折也多为不稳定性骨折， 如果选择非手术治疗， 患者需要长期卧床， 患者需要骨牵引维持， 限制了患肢的早期活动， 极易产生老年人卧床并发症， 下肢深静脉血栓、肺栓塞、褥疮、泌尿系感染等并发症，病死率也较高， Horowitz报道非手术治疗的死亡率达34.6%[1]。因此， 目前对于股骨转子间不稳定骨折多倾向于手术治疗，使患者能够早期活动， 避免卧床并发症发生[2]。

4. 2 PFNA的优势 两者都存在切割股骨头颈这一并发症， 这种情况的发生可能和股骨头颈的内翻、旋转和后倾有关， 导致螺钉切出股骨头的前上方使内固定失效[3-5]， 股骨转子间骨折后股骨距游离， 股骨转子间后内侧不稳定或者股骨大转子外侧不稳定， 这种不稳定加上患肢外旋导致内置物在股骨头颈前上方切割。这一问题目前有以下方法解决：在滑动髋螺钉上方增加一枚抗旋转螺钉， 这种方法使部分患者内固定成功但又都出现了新的问题[6]。这些现象大多由于内植物在股骨颈内锚固力不足导致。PFNA的设计解决了锚固力不足的问题， 应用一枚头端可旋转螺旋刀片以增加股骨头骨质和刀片的接触面， 打入时通过压缩松质骨来增加固定强度， 使抗旋钉头端骨质压缩致密， 增加了锚固力， 螺钉尾端紧固锁定后就有效防止了股骨头颈骨折块的旋转。主钉近端的椭圆形锁定孔阻止了主钉和整个刀片之间的任何旋转活动。在骨质疏松骨骼中也具有明显的抗股骨颈切出的能力[7]。

4. 3 PFNA置入的手术体会 Mereddy等[8]报道术中遇到技术障碍包括主钉植入、螺旋刀片置入、远端定位和尾帽拧入。主钉植入时导针的进针点及方向很重要， 进钉点从大转子尖端稍偏内进入， 外展6°角进入股骨髓腔， 因髓内钉近端较粗， 在维持骨折端对位的情况下要行近端扩髓， 不然在进钉时易引起骨折端分离， 股骨颈内翻， 股骨髓腔不需要扩髓， 置入髓内钉时要沿导针反复螺旋推入， 用锤子击打可能造成股骨干骨折、股骨近端粉碎加重、断端分离。钻入股骨颈导针前要拔出股骨干内导针， 早期行固定时曾经因为没有拔出导针导致股骨颈导针位置偏离， 断针情况。置入抗旋转刀片螺钉时只需钻透股骨干外侧皮质， 股骨颈内骨质保留有利于增加抗旋钉铆合力。注意保持转子间后内侧骨质对位， 此位置骨质对位不良， 易造成髋内翻发生。因PFNA为髓内固定， 支撑力较强， 为避免增加创伤， 小转子移位多不主张另行复位固定[9]，DHS属于髓外固定， 对髓内血运破坏少， 但是存在切口大， 出血多， 手术时间长， 滑动钉退出， 切割股骨头， 断钉， 髋内翻等缺点。PFNA属于髓内固定， 力臂短， 承受力大， 切口小， 出血少， 手术时间短， 不易产生股骨头切割， 髋关节内翻， 股骨头旋转等并发症。PFNA 内固定技术治疗股骨近端粉碎性骨折较以往的内固定具有明显的优势， 能有效的控制骨折近端的旋转和股骨头的切割等并发症的发生， 具有很好的生物力学特性， 且该手术操作简单， 并发症发生率低， 创伤小， 疗效可靠， 临床疗效优于DHS内固定。

参考文献

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