PFNA治疗股骨粗隆间骨折主钉进针点定位新方法的探讨及体会

【摘要】 目的：PFNA治疗股骨粗隆间骨折主钉进针点定位新方法的探讨及体会。方法：回顾性分析2014年1-9月采用PFNA内固定治疗的16例老年股骨粗隆间骨折患者的病例资料。结果：所有患者均顺利出院，无伤口感染及深静脉血栓形成等并发症；所有病例均闭合复位；采用主钉进针点新方法定位均一次性成功进入髓腔中心且方向满意；手术时间35～56 min，术中出血110～240 ml。所有患者均获随访6～9个月，骨折均愈合，骨折愈合时间4～6个月，未出现近端螺旋刀片退出及断裂，1例轻度髋内翻。优良率为93.7%（15/16）。结论：闭合复位PFNA治疗股骨粗隆间骨折，术中采用主钉进针点新方法定位，解剖标志固定、明确，操作简单，准确性好；PFNA整体稳定性好，固定可靠，可早期下床行走，值得临床推广应用。

【关键词】 股骨粗隆间骨折； PFNA； 主钉进针点

中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）12-0136-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.074

股骨粗隆间骨折为临床常见骨折，多发于老年人。随着中国逐渐进入老龄化社会，其发生率呈逐渐上升趋势，其治疗方式也越来越得到关注。近几年，随着股骨粗隆间骨折髓内固定器械不断创新，PFNA治疗各种股骨粗隆间及粗隆下骨折越来越受到临床欢迎。笔者所在医院2014年1-9月采用PFNA主钉进针点新方法定位治疗的16例老年股骨粗隆间骨折患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例患者中，男7例，女9例，年龄64～93岁；致伤原因：全部为滑倒摔伤所致；骨折按Evans分类：Ⅱ型3例，

Ⅲ型7例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。有高血压病史5例，冠心病

2例，糖尿病3例，糖尿病合并冠心病2例。所有患者术前均未行牵引，均在入院后2～6 d内手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前纠正贫血情况，术前均需备血。充分了解术前生活状态，评估重要器官功能，麻醉科会诊，确定麻醉耐受能力及麻醉方式选择，很多老年人都有腰椎的病变导致硬膜外穿刺失败率高。注意对股骨近端髓腔情况及股骨曲度进行预测，PFNA型号需准备充分，器械上需备用各种型号扩髓装置。

1.2.2 手术方法 所有患者均采用持续硬膜外麻醉。平卧于骨科手术床，垫高患侧臀部约15°。麻醉状态下助手双手固定骨盆，术者持续牵引患肢，根据骨折情况，患肢作内收、内旋及轻度屈伸髋关节整复骨折断端，经C形臂透视证实粗隆间力线、颈干角满意后，于大粗隆顶点向近端作长约4～5 cm纵切口，钝性分离臀中肌，手指触摸大转子后方并自后向前触摸，向前拇指尖一横指宽与大粗隆外侧面斜坡向顶点触摸的交点偏内为进针点，此处前方有一骨性凹陷可再次确定进针点无误。自进针点徒手插入定位针至髓腔（必要时电钻钻入），方向朝外前方，定位针尾端尽量靠近躯干，患肢牵引状态下内收位。经C形臂透视证实位置满意，开口、扩髓，在患肢持续牵引、内收、内旋状态下置入直径及长度合适的主钉，安装瞄准器，上套筒，下压瞄准器调整好前倾角，打入导针，C形臂透视确定导针位置满意，沿导针扩孔，打入长度合适的螺旋刀片并拧紧尾帽加压锁钉。最后在瞄准器的引导下固定远端螺钉。取下瞄准器，拧入主钉尾帽。切口冲洗，分层缝合关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后抗生素使用24～72 h，8 h后使用低分子肝素钙6000 IU肌注，1次/d，抗骨质疏松治疗。术后伤肢外展，第2天逐渐开始行股四头肌等长收缩锻炼及小腿肌肉收缩活动，同时配合理疗如自动气泵、干扰电等治疗。所有患者术后均进入ICU加强观察治疗1 d后，无特殊情况发生均于第2天转出并复查X片。

1.3 观察指标及疗效评定标准

观察患者的手术时间、术中出血、术后至下地负重所用时间、骨折愈合时间及关节功能。Harris髋关节功能评分标准，满分100分（疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分），90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；

2 结果

主钉使用长度200 mm者7例，240 mm加长型9例；直径9 mm 5例，10 mm 6例，11 mm 4例，12 mm 1例，术中16例均不同程度扩髓处理。所有病例均闭合复位，采用主钉进针点新方法定位均一次性成功进入髓腔中心且方向满意，手术时间35～56 min，术中出血110～240 ml。在助行器辅助下床负重行走，在1周内有10例，其余均在2周内下床行走。16例患者均顺利出院，无伤口感染及深静脉血栓形成等并发症。所有患者均获随访6～9个月，骨折愈合时间4～6个月，均未出现近端螺旋刀片退出及断裂，轻度髋内翻1例。根据Harris髋关节功能进行评定，16例患者中优6例、良9例、可1例，优良率为93.7%（15/16）。

3 讨论

粗隆部骨折手术目的在于获得坚固而稳定的内固定，以便患者能在短时间内下床活动，防止卧床引起的各种并发症。曾经DHS治疗粗隆部骨折为手术治疗的金标准，但最近PFNA髓内中心固定方式逐渐为患者所接受。章惠斌[1]对67例老龄股骨粗隆间骨折患者进行统计分析发现，PFNA组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等均优与DHS组。PFNA具有加压及抗旋转两种作用，为髓内固定系统，闭合复位保证了骨折愈合条件未被破坏，骨折愈合无疑[2]。PFNA能为骨折提供早期、坚定和轴心固定及长期的三维稳定，特别是对有骨质疏松的老年人，内固定装置在早期活动和负重时不易松动，术后可早期负重，有利于患者患肢康复及尽量减少并发症[3]。本组16例患者均在2周内在助行器辅助下床负重行走，所有骨折均愈合，骨折愈合时间4～6个月，印证了上述观点。

治疗体会：（1）术前应对患者全身情况作出充分评估，患者伤后宜早期行手术治疗，且术前时间越短，死亡率越低[4-5]。（2）术前特别注意股骨近端髓腔情况，对于存在髓腔曲度较大及畸形者放弃PFNA固定；（3）充分利用粗隆间周围软组织夹板作用及C形臂等工具间接复位，其中牵引可能是粗隆部骨折复位操作最重要的部分，多数骨折可以获得后内侧骨折块的解剖复位。如果内侧或后侧皮质存在间隙或重叠，调整患肢牵引方向或旋转如外展、内收、内外旋，达到相对稳定的解剖位置。本文16例患者通过在麻醉状态下持续牵引复位，基本恢复头颈部与干部整体对位关系，变不稳定骨折为相对稳定骨折。（4）选择主钉长度要合适，特别是对于骨质疏松严重的及内后侧骨折块对位不良、骨折块粉粹严重的，需选用240 mm的主钉。（5）选择主钉直径不宜小也不能太粗，未扩髓的状态下非常轻松徒手插入主钉说明主钉直径偏小。为了增强主钉髓内占位固定的稳定性，保证患者能在早期下床负重行走，对本组16例患者术中均不同程度扩髓，选用的主钉为徒手插入时后半程有阻力感，最后需用骨锤轻轻打击进入，这是保证良好手术效果的因素之一，同时注意扩髓及插入主钉时的力度，避免暴力，防止出现股骨骨折。（6）术中闭合复位经C形臂透视提示粗隆内下方骨折线分离较大，但术后复查X片提示颈干角良好，骨折端分离没有想象中的那样明显，术中可能得益于在打入螺旋刀片时尽量内收患肢。（7）发现很多高龄患者根本不会使用双拐下床行走，对此问题，笔者采取了积极措施：对于能耐受伤口疼痛的患者术后1周内尽量在助行器辅助下部分负重行走，2周内所有患者均下床部分负重行走。（8）文献[6]报道，PFNA术后仍有2.0%～3.6%的骨折发生内固定切割、髋内翻畸形，本组16例中有1例轻度髋内翻，作者认为此例患者可能与患者体型肥胖、术中复位质量欠佳有关，但不影响骨折愈合。

很多基层医院可能无牵引床及术中透视设备较差，此时术中解剖标志的确定就非常关键。很多资料描述PFNA主钉进针点位于大转子顶点偏内侧前1/3与后2/3交界处，描述的很抽象[7]。其实大转子顶点可以看成一条线而不是个点，通过对多个成人股骨近端解剖标本研究测量，发现自大粗隆顶点进入近端髓腔中心非常理想的进针点位于自粗隆间嵴与大粗隆顶点交点沿大粗隆顶点由后向前1.4～1.6 cm（平均1.5 cm）处，此处前方有一个非常明显的解剖标志为一骨性小凹陷。暴露大粗隆顶点，大拇指从两个方向触摸：自大粗隆外侧壁斜坡向上触摸至顶点，再自粗隆间嵴与大粗隆顶点交点（一般情况后方粗隆间嵴与大粗隆顶点交点是完整的）沿顶点由后向前触摸约拇指尖一横指距离（约1.5 cm），此处内缘即为标准进针点，此处前方可触及一骨性小凹陷可再次确定进针点，进针方向偏外、偏前。16例患者通过此种方式均一次性穿刺成功进入髓腔，术中经C臂证实主钉位置满意。按以上介绍方法定位穿刺多次后，无论骨折线是否累及粗隆顶点及粗隆间嵴，触摸大粗隆都会感受到正确的进针点。

综上所述，PFNA作为一种中心固定装置，整体稳定性好，固定可靠，可早期下床行走；术中主钉进针点采用新方法定位，解剖标志固定、明确，操作简单，准确性好，值得临床推广应用。

参考文献

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