重度感染性休克病人麻醉处理93例

摘 要 自2006年来共行重度感染性休克病人手术93例,探讨重度感染性休克病人麻醉及围手术期处理的体会。麻醉方法的选择实施,手术过程中的循环呼吸支持及多器官功能保护,对病人预后非常重要。

关键词 感染性休克 围手术期处理 组织灌注 心肌收缩力

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.216

我院自2006年来共行重度感染性休克病人手术93例,其中包括腹腔空腔脏器破裂病人56例,化脓性梗阻性胆管炎病人11例,急性坏死性胰腺炎病人7例,急性胃肠坏死病人9例,病人术前病情危重,多呈中毒休克状态,围手术期处理得当与否甚为关键,现将此类病人的麻醉体会及经验总结汇报如下。

麻醉方法和药物的选择

一般均以选用全身麻醉为宜。全麻的优点为适用范围广;气管内插管后可确保呼吸道通畅和充分供氧,也便于呼吸管理和机械通气;可应用肌松药以减少深麻醉对循环的抑制。

全麻诱导插管应根据具体病情决定。对于昏迷、垂危病人、肠梗阻及饱胃者,应充分吸氧后在表面麻醉下行气管内插管;对于烦躁不安、不能合作者,可选用对循环影响较小的全麻药,如氯胺酮、依托咪酯等,复合小剂量芬太尼和肌松药插管。

围麻醉期的处理

败血症或感染性休克病人需行手术时,术前应尽量纠正各种病理生理异常,尤其是充分补充血容量、纠正电解质和酸碱失衡。麻醉期间最好能监测直接动脉压,尤其是应用血管活性药者。一般可通过监测CVP和尿量来指导输液。

纠正低血容量:在诱导前及麻醉期间应维持血液动力学稳定。低血容量是组织低灌注的最常见原因,维持PCWP为16～18mmHg可达到理想充盈压。根据监测结果,可先输入含钠液1000～2000ml,然后再输胶体液。中分子羟己基淀粉与白蛋白、右旋糖酐或明胶类相比,更能维持血容量和血液动力学稳定,持续时间也较长。

维持组织灌注:组织灌注需要一定的灌注压。感染性休克早期多存在高排低阻,在快速输液的同时,应用血管收缩药能较快地恢复灌注压,首选药为多巴胺,小剂量能激活多巴胺受体,使肾及内脏血管扩张,有利于器官灌注[1];用量为4～10μg/(kg•分)时,使心肌收缩力、HR和CO增加;用量为10～20μg/(kg•分)时,可兴奋α受体,使血管阻力增加。当用量>20μg/(kg•分)时,血压仍低或心动过速,应选用强效血管收缩药,临床上常以小剂量多巴胺和去甲肾上腺素合用,既有利于肾脏的灌注,又可达到维持血压的目的。

改善心肌收缩力:由于感染性休克早期即可发生心肌抑制,可选用多巴酚丁胺[2]。多巴酚丁胺主要兴奋β受体,能增加心肌收缩力和CO,用量为2～10μg/(kg•分)。如增加多巴酚丁胺用量仍不能改善组织灌注时,表明仍存在低血容量,应及时补足。

加强呼吸管理:为了增加CO2,应避免和纠正低氧血症。除适当增加吸入氧浓度外,可应用PEEP治疗。小潮气量(4～6ml/kg以下)和最佳PEEP进行通气,有预防肺损伤的作用,即可避免肺泡过度膨胀,又可防止肺萎陷,以降低肺内分流和改善氧合功能。

尽早进行重要脏器功能保护:应用大剂量激素,小苏打改善机体酸中毒,保肝、利尿、物理方法行脑保护,利于病人远期恢复。

参考文献

1 庄心良,主编.现代麻醉学.第5篇.危重病医学.

2 RonaldD.Miller,主编.曾因明,邓小明,主译.米勒麻醉学.