关节镜下ACL胫骨止点撕脱性骨折治疗体会

前交叉韧带（anterior erueiatliga-ment，ACL）胫骨髁间嵴撕脱性骨折是四肢骨折中较为少见的关节内骨折，是ACL损伤类型中的一种，如果处理不当可导致关节不稳、疼痛、肢体功能障碍。随着关节镜技术的迅猛发展，关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折不但为解剖复位提供了极好的条件而且术后关节功能恢复良好。为了探讨关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折的可行性及临床应用价值，笔者于2007年4月～2011年4月采用关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共69例，均为闭合的ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折，其中男31例，女38例；年龄19～68岁，平均31.7岁。致伤原因：交通伤37例，运动伤19例，摔伤13例。依据正、侧位X线片及患膝关节螺旋CT、MRI扫描明确骨折类型。骨折采用Meyem和Mckeever分型：I型骨折，撕脱的骨块未脱落，即只有前缘轻微翘起；Ⅱ型骨折，撕脱的骨块前部较多翘起，前部的1/3～1/2自平台分离并伴抬起，在侧位X线片可见典型的"鸟嘴"畸形；Ill型骨折，撕脱的骨块完全从平台上分离，呈游离状态。本组Ⅱ型骨折33例，Ⅲ型骨折36例。所有患者均在伤后6d内进行手术。

1.2方法

1.2.1术前准备 患者术前常规检查生命体征、血常规、凝血功能、免疫四项、心电图。术前1～2d行常规X线片，三维CT重建及MRI检查，充分重视软组织情况、ACL损伤情况，并按照软组织损伤情况来确定手术时机、手术方法等情况。

1.2.2手术方法 采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，膝前内、外侧标准入路，镜头进入关节内，等渗盐水冲洗。观察有无半月板损伤，如果半月板损伤均予I期修复。调整关节镜视野，找到ACL胫骨髁间棘撕脱处，观察骨折碎片大小和韧带损伤情况，将关节内积血及可能产生的骨折碎屑清理。暴露骨折断端，器械撬拨并复位，修复关节面使关节面平整。在胫骨结节内侧做一纵行小切口，约1～2cm长，用直径2mm克氏针由胫骨结节内侧在ACL定位器的辅助下向骨折块中心的后方ACL起点左右各钻一骨道，人口处两孔间距约1cm，任选一骨道为引入骨道，将2.0不可吸收缝线引入，将引出的缝线拉直并打结，再送人关节腔，注意打结尽量光滑，以利于缝线在骨道中穿行。缓慢将缝线引出后，于屈膝30°位，分别拉紧缝线两端，在探钩的协助下将骨折块复位，固定。所有操作均在关节镜监视下完成。术中行前抽屉试验及Lachman试验，确定固定牢固后，关闭切口。

1.2.3术后护理 患者手术前后预防性应用抗生素，术前2h及术后即刻各1次，术后保护性支具固定，术后患者需卧床休息1d，玻璃酸钠注射，观察患者生命体征及术区无异常情况后，即可在他人保护下坐起或拄拐进行下床无负重活动锻炼。术后3d内对患膝行常规X线片检查，2w可拄拐行不负重锻炼关节活动。出院后复查X线片，根据x线片检查情况决定负重时间。术后4～6w拆除石膏外固定，行膝关节屈伸锻炼，逐渐加大屈曲角度，带保护性支具活动至术后3个月。

1.3疗效评价项目 术后定期随访，对患者行X线片检查，对比术前X线片评定骨折复位及愈合情况。对患者治疗前、随访后膝关节功能按国际膝关节评分委员会（Intema-tional Knee DocumentationCommittee，IKDC）膝关节功能分级和Lysholm膝关节功能评分进行评估，判断患肢整体功能恢复情况。

1.4统计学分析 所有数据均以（x±s）表示，应用SPSS17.0统计软件，采用t检验，P

2 结果

术后随访最长25个月，所有患者术后无伤口、关节感染，无皮肤坏死或创口延期愈合，x线复查显示所有患者骨折复位及愈合良好。IKDC评级：术前C级3l例，D级38例；术后A级67例，B级2例。Lysholm评分：术前39～61分[（48.12 4-11.51）分]，术后89～95分[（92.91 4-1.74）分]（t=1.35，P

3 讨论

膝关节ACL可以限制胫骨向前移动，胫骨髁间棘撕脱性骨折后，由于撕脱的解剖部位位于膝关节内多种结构的止点区，骨折后如果对位不佳，将引发较多的并发症[1]。传统的治疗方法是切开关节囊，在直视下观察关节面的复位程度，因而损伤大，影响关节功能恢复[2]。且广泛的剥离软组织使软组织肿胀，造成切口难以缝合。关节镜辅助下微创手术后的骨折复位及愈合情况、IKDC膝关节功能评级、Lysholm膝关节功能评分均明显优于术前，提示关节镜辅助下治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱骨折具有明显优势[3，4]。与常规开放内固定手术相比，关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱骨折手术具有以下优势：①创伤小为其最为突出的优势，降低关节的感染风险，术后恢复快、疼痛轻，可以早期行关节功能锻炼，最大限度保留了关节功能。②关节镜比X线透视更能直观了解关节软骨的复位情况，使关节面复位更加准确。同时，可打磨阶梯状关节软骨面，使关节面更加平整，降低手术后创伤性关节炎的发生。③关节镜检查时大量无菌等渗盐水冲洗，可充分清除关节内积血、破碎游离骨片，减少炎症反应培养基，减少感染发生。关节镜辅助下微创手术应用于ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折的治疗，临床效果满意，本组患者未出现血管、神经损伤、关节功能障碍等并发症，提示关节镜辅助下微创ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折手术技术操作相对简便，具有手术效果好、手术损伤小、术后功能恢复好等近期优点。在严格掌握手术适应证的前提下，关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折是较好选择。

参考文献：

[1]Di Caprio F，Buda R，Ghermandi R，et bined arthmscopic treatment of tibial plateau and intercondylar eminence avulsion fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2010，92 Suppl 2：161-169.

[2]Su WR，Wang PH，Wang HN，eta1.Ational ， modified arthroscopic suture fixation of the tibial intercondylar eminence in children[J].J Pediatr Orthop B，2011，20（1）：17-21.

[3]Kieser DC，Gwynne-Jones D，Dreyer S.Displaced tibial intercondylar eminence fractures[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2011，19（3）：292-296.