老年结直肠癌并急性肠梗阻临床治疗分析

【摘要】 目的 探讨老年结直肠癌并急性肠梗阻临床治疗措施。方法 回顾分析40例患者的临床资料。结果 本组40例中，术后发生并发症4例,其中肺部感染1例,泌尿系感染1例,切口感染裂开1例,吻合口漏1例；并发症均保守治疗治愈；术后因感染性休克,多系统器官功能衰竭死亡1例；其余患者均康复出院。结论 结直肠癌并肠梗阻的治疗无固定模式,要根据患者的具体情况选择合理术式,在严格掌握适应证及病情允许的情况下,应尽量争取病变一期切除吻合。

【关键词】 老年结直肠癌；急性肠梗阻；手术治疗

近年来结直肠癌并急性肠梗阻的发病率明显增高,其发病急骤,术前难以充分肠道准备,且患者年龄大,手术风险大,临床处理有一定困难,正确的处理方法直接关系到患者的预后。2004年2月至2010年12月我院共收治老年人结直肠癌并肠梗阻患者40例,现总结分析如下。

1 资料

1.1 一般资料 本组40例，其中男30例,女10例,年龄65~85岁；阵发性腹痛24例,腹胀26例,恶心、呕吐21例,腹部包块7例,直肠肿块1例,血便1例,肠鸣音亢进11例,肠鸣音减弱或消失12例,18例表现有明显的肠麻痹及中毒症状,水电解质紊乱及酸中毒；术前均诊断为低位肠梗阻,病程9 h~7 d；临床症状和体征及腹部平片诊断29例,急诊低压稀钡或泛影葡胺灌肠诊断7例,B超及腹部CT诊断各2例,27例经纤维结肠镜检查活检证实为癌,13例术中探查确诊；合并心脏疾病19例,肺部感染7例,糖尿病18例,高血压9例,贫血15例；病理类型：腺癌32例,黏液腺癌6例,未分化癌1例,息肉恶变1例；Dukes分期：B期14例,C期21例,D期5例。

1.2 治疗方法 本组患者入选后均经12~48 h保守治疗,症状未解除或加重,而行手术治疗,术前纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,有效的胃肠减压,及早使用针对需氧菌和厌氧菌的抗生素。右半结肠切除12例,横结肠切除术1例,左半结肠切除术17例,均行一期肠吻合术;左半结肠或上段直肠癌切除近段造口远端关闭待二期吻合4例,肿瘤无法切除行乙状结肠造口1例,回肠横结肠捷径吻合1例。肠吻合前均行肠道灌洗。灌洗的方法：切除部分阑尾由阑尾残端切口放入导尿管,生理盐水经导尿管注入结肠腔内,反复冲洗直到结肠腔内清洁为止,然后以2000 ml生理盐水加2%碘伏溶液及0.2%甲硝唑250 ml冲洗；肠腔内可置引流管自肛管内引出或定期扩肛。吻合口旁常规放置引流管。术后适时扩以促进排气,并以全胃肠外营养(TPN)支撑,改善患者的营养状态。选择高效抗生素,严防腹腔及肺部感染,注意并发症的治疗。

2 结果

本组40例中，术后发生并发症4例,其中肺部感染1例,泌尿系感染1例,切口感染裂开1例,吻合口漏1例；并发症均保守治疗治愈；术后因感染性休克,多系统器官功能衰竭死亡1例；其余患者均康复出院。

3 讨论

3.1 诊断 急性结肠梗阻常发病突然,并有典型的低位肠梗阻表现,定位诊断需要进行影像学检查。左半结肠癌发生梗阻机会较多,而右半结肠癌性梗阻少见,易被误认为低位小肠梗阻。对老年人不明原因的低位小肠梗阻者,除外术后肠粘连、嵌顿性疝等,应首先考虑癌。对年龄>50岁;无明显肠梗阻诱因，如腹部手术史、慢性肠道炎症、腹膜炎、便秘等者;经胃肠减压、肥皂水灌肠及补液、抗炎等治疗后,仍不见症状改善者,有完全性梗阻发生,警惕癌肿所致结肠梗阻,在病情许可下,应积极行X线、B超及急症纤维结肠镜等检查,必要时行剖腹探查术。

3.2 治疗 急性癌性肠梗阻的治疗原则为除患者不能耐受手术外均应尽早手术，只要患者全身情况良好,无严重并发症,病变局限,肠管血运好,对右半结肠癌并肠梗阻行I期切除吻合是安全可靠的。大量文献报道I期手术和Ⅱ期手术吻合口漏发生率及围手术期的病死率无差别;Ⅱ期手术时由于时间延续、粘连肿瘤浸润等因素,再次手术时已难以达到根治性治疗的目的,丧失手术时机，Ⅱ期手术的5年生存率低于I期手术。出现下列情况宜行Hartmann或其他二期手术：结肠梗阻严重,肠壁高度扩张水肿或肠壁菲薄,浆膜破裂缺乏生机者;老年高龄患者,动脉硬化明显,有严重心肺疾患者;一般情况极差,营养障碍,消瘦,贫血严重者;已有弥漫性腹膜炎甚或有感染性休克者;血压不稳定或接受免疫抑制剂治疗不宜术中灌洗者;肿瘤局部进展估计根治困难或已有远处转移者。

3.3 围术期处理 结直肠癌并发急性肠梗阻是老年人常见的外科急腹症之一,急性肠梗阻中结肠癌引起的梗阻占8%~28%,其中以左半结肠癌引起的梗阻最为多见,约占2/3。充分的术前准备,术中肠道灌洗充分,保证吻合口无张力,血运良好,术前、术后正确使用抗生素,加强营养支持,该术式还是安全可靠的。总之，结直肠癌并肠梗阻的治疗无固定模式,要根据患者的具体情况选择合理术式,在严格掌握适应证及病情允许的情况下,应尽量争取病变一期切除吻合。

参 考 文 献

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