了解常见皮肤外用药与其局部不良反应

凡是为了诊断、治疗及预防疾病而在皮肤或黏膜表面使用的药物均属于皮肤外用药。皮肤外用药除了广泛在皮肤科应用外，还涉及许多临床科室，如普通外科、骨科、内科、儿科、烧伤科等，用来治疗肌肉、关节、软组织甚至内脏疾病。由皮肤外用药引起的不良反应并不少见。但由于认识不统一，许多医生把使用皮肤外用药以后出现的反应统称为“过敏反应”，使患者不能再应用该药物。其实，皮肤外用药不良反应非常复杂，不全是变态反应，不同反应的处理和预后也是不同的。为此，本期特别邀请李邻峰教授讲解皮肤外用药局部不良反应的相关知识，希望对读者能有所帮助。

皮肤外用药的分类与作用

按功效分类 可以分为以下几类。

清洁剂 如生理盐水、1：8000高锰酸钾、1：5000呋喃西林、2%硼酸及植物油等，可用来清除皮损表面的渗出物及痂。

保护剂 如滑石粉、氧化锌、炉甘石、硅霜等，可以用于无水疱、渗出、糜烂的皮肤。

止痒剂 如0.5%～2%薄荷脑、2%樟脑、5%苯唑卡因、1%达克罗宁、5%多虑平（多塞平）、炉甘石洗剂等，均有一定止痒作用。外用糖皮质激素、中成药等通过抑制炎症，也可抑制由于皮炎引起的瘙痒。

抗茵剂 如1%龙胆紫液（甲紫）、0.1%利凡诺（依沙吖啶）、1：8000高锰酸钾、2.5%～10%过氧化苯甲酰等，可用于细菌感染性皮肤病或其他皮肤病继发细菌感染等。抗生素由于容易耐药，尽量不要外用。

抗真菌剂 如3%～10%水杨酸、6%～12%苯甲酸、10%～30%冰醋酸液及2.5%～10%碘酊、5%～10%硫磺、唑类药物（如咪康唑、益康唑）可用于皮肤真菌感染。

抗病毒剂 如阿昔洛韦、碘苷及酞丁胺等，可用于单纯疱疹及带状疱疹。

杀虫剂 如5%～10%硫磺、1%丙体六六六，可用于治疗疥疮；2%甲硝唑可用于治疗蠕形螨（即毛囊虫）。

角质促成剂 如3%水杨酸、3%～5%硫磺、0.1%～1%蒽林等，可用于银屑病、脂溢性皮炎等的治疗。

角质松解剂 如5%水杨酸、5%～10%乳酸、10%硫磺、20%～40%尿素及维A酸等，可用于过度角化性皮肤病或作为角质剥脱剂使用，用于痤疮、鱼鳞病、角化性湿疹、银屑病等。

收敛剂 如0.5%硫酸铜、0.2%～0.5%醋酸铅、3%～5%醋酸铝等，可减少渗出，用于有渗出的皮肤病。

防晒剂 如5%～10%对氨基苯甲酸、5%二氧化钛、10%氧化锌等，可用作防晒。

脱色剂 如氢醌、壬二酸等，可用于黄褐斑、黑变病及炎症性色素沉着。

外用抗炎药 如糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、中成药等等。

按剂型分类 外用药可以分为粉剂、洗剂（振荡剂）、溶液、酊剂与醑剂、喷剂、油剂、乳剂、软膏、糊剂（泥膏）、硬膏、凝胶、贴剂等等。也包括眼科滴眼剂、耳科滴耳剂、外科外用痔疮药等可以接触皮肤的药物。

提示 外用药的剂型是由药物的基质决定的。基质是有效药物的载体，比如0.1%利凡诺液，其有效药物是利凡诺，仅占0.1%，水是其载体，占99.9%。2%甲硝唑霜中甲硝唑占2%，乳膏基质占98%。

皮肤外用药引起的局部不良反应

皮肤外用药物局部不良反应是指由于局部使用外用药在局部皮肤黏膜引起的不良反应，主要是外用药接触性皮炎，其他少见反应有色素改变（包括色素增加及色素减退）、毛发改变如脱发等。

皮肤外用药接触性皮炎可以分为以下几类。

刺激性皮炎 发病率最高。用药后皮肤有烧灼感、疼痛、痛痒及瘙痒，皮肤发红，出现丘疹、脓疱、糜烂或者脱屑等等都有可能是刺激性反应。是由外用药通过非免疫性机制，即不是变态反应机制引起的皮肤反应。可能是外用药直接损伤皮肤，也可以是激活皮肤细胞使其释放某些炎性介质而致皮炎。

由于与过敏无关，因此无须致敏，没有致敏期。初次接触就可以发生反应。如果刺激性足够强，任何人均可以发病。急性者在使用后数分钟或数小时内即发生反应，刺激性弱的药物则可能在用药数日或数周后才发生反应。

查体可见反应部位与药物使用区域一致，表现为边界清楚的红斑、水肿、水疱、大疱或红斑、脱屑，或区域内散在的丘疹或脓疱、糜烂或溃疡。慢性累积性刺激皮炎可以出现皮肤肥厚、鳞屑及皲裂。

此类反应常常被认为是过敏反应，而让患者停药。实际上，通过降低药物浓度，减少使用时间可以明显减少或者消除刺激反应，患者可以通过改变用药方式继续使用该药。

变应性接触性皮炎 是真正的过敏反应，相对少见，主要表现为瘙痒和湿疹样改变。变应性接触性皮炎的发病机制为迟发型变态反应。

仅发生在已经对外用药中某些成分过敏的患者。需要致敏，因此有致敏期。致敏期最少为3d。致敏后则多在用药12h后发生反应，48h左有可以达到高峰。去除接触致敏原后炎性反应不能马上消退，多维持1周左右。

临床多表现为湿疹样，有明显瘙痒，局部出现红斑、水肿，可以有密集丘疹、丘疱疹、水疱或大疱、糜烂、渗出。一般无疼痛，不出现脓疱、坏死及溃疡。皮损可以超出用药部位，向周边蔓延或在远隔部位出现。也可以出现多形性红斑样、扁平苔藓样皮损及色素改变等。

此型不良反应患者不应该再次接触过敏药物。

速发型接触性反应 更少见，主要表现为用药后局部发红、瘙痒，出现风团。机制可以是过敏反应也可以不是过敏反应。由过敏引起者可以诱发严重全身过敏反应（旧称过敏性休克）。临床表现主要为接触性荨麻疹。反应常在接触外用药后数分钟至数小时内发生，并在24h内消退。

轻者表现为一过性潮红或红斑，典型者为风团，重者出现全身风团及严重全身过敏反应。也可以出现湿疹样改变。去除药物接触后反应可以很快消退。自觉症状可以有烧灼感、刺痛或瘙痒。

光毒性及光变应性接触性皮炎 指皮肤使用外用药后，再接触光照所引起的局部皮肤反应。其中由变态反应引起的反应称为光变态反应，表现同变应性接触性皮炎；由非免疫性机制引起的反应称为光毒性反应，表现类似日晒伤，可以遗留明显的色素沉着。反应出现在皮肤暴露部位，如面部、颈胸部、项部、双上肢伸侧等等，而眉弓、耳后、鼻唇沟、颌下等光遮盖部位无皮损。

常见引起局部不良反应的外用药物

在此列举目前常见的一些引起局部不良反应的外用药。如抗生素中的新霉素、林可霉素、杆菌肽、利福霉素以及局麻药苯唑卡因、抗组胺药、肾上腺糖皮质激素、非甾体消炎药、中草药等等。

注意 常见的引起接触性皮炎的药物除了与药物本身的特性有关外，还与药物的使用情况、患者的自身情况等多种因素有关。没有报告过的药物不一定不会过敏。

外用药接触性皮炎的性质与严重程度判断

接触性皮炎的性质判断 外用药接触性皮炎的诊断并不难。根据明确的用药史，自觉症状如瘙痒、烧灼感、疼痛及接触药物局部皮损表现即可以诊断。重要的是区分相应的类型。因为刺激性皮炎在改变用药条件后或者还可能继续用药，而变应性接触性皮炎及光接触性皮炎以及速发型接触性皮炎均不应该继续使用致病用药。

光接触性皮炎及速发型接触性反应由于临床表现特殊也不难诊断。难的是刺激性皮炎与变应性接触性皮炎的鉴别。

一般用药后多数人出现反应、初次用药即发生反应、使用后出现反应的时间

相反，仅在少数人出现反应、初次用药不发生反应、使用后出现反应的时间>12h、反应边界超出用药界限、在停药后反应不迅速消退，反而在48～72h达高峰，然后逐渐消退，支持变应性皮炎的诊断。

斑贴试验对于区分刺激性皮炎及变应性接触性皮炎有重要意义，前者可疑药物斑贴试验阴性而后者阳性。

接触性皮炎严重程度的评价 对主观症状和皮损表现的评分关系到反应严重程度的评价。瘙痒、疼痛或烧灼感按照4级方法评价：0=无；1=轻度，不影响日常生活及睡眠；2=中度，影响日常生活，但不影响睡眠；3=重度，影响睡眠。皮损表现包括红斑、丘疹、水肿、水疱、大疱、渗出、脓疱、糜烂、渗出及溃疡、肥厚、脱屑等，也按照4级方法评价：0=无；1=轻度，只有模糊红斑，没有水肿（皮损摸不到）及丘疹；2=中度，清晰的红斑，伴水肿（皮损可以触摸到）及丘疹；3=重度，出现水疱、大疱、渗出或脓疱、糜烂、渗出或溃疡或风团、肥厚。

提示 评价不良反应的时间很重要。外用粉剂、洗剂（振荡剂）、溶液、酊剂与醑剂、喷剂、油剂、乳剂、软膏等剂型的外用药物在使用过程中出现不良反应，应立即停药，评价不良反应。而贴剂及硬膏由于对局部皮肤有压迫，可以造成皮肤红斑反应，因此，应在去除贴剂后至少30min进行判定。

外用药接触性皮炎的处理

外用药接触性皮炎的处理主要依据皮炎的性质与严重程度的评价。

从反应性质方面讲，属于刺激性皮炎者在降低药物浓度，减少接触时间的情况下可能能够继续应用该药；属于变应性接触性皮炎则应该停用过敏药物；过敏性的速发型接触性皮炎也不应再继续使用；光接触性皮炎在严格避光的情况下可能能够继续使用，但是由于难以完全避光，建议不再继续使用。

从严重程度方面讲，主观症状及皮损表现积分之和≤2分的轻度刺激性皮炎，无须处理，可以在密切临床观察的情况下继续应用；积分≥3分的刺激性皮炎应停药，必要时待反应消退后减少使用时间或降低药物浓度后尝试使用；变应性接触性皮炎、速发型接触性反应及光接触性皮炎不应再继续用药。