疤痕子宫的分娩方式探讨

摘要：目的 探讨疤痕子宫的分娩方式。方法 对2012年1月～2014年12月我院718例剖宫产后再次妊娠孕妇，分为再次择期剖宫产及经阴道试产两组。结果 218例阴道试产中176例试产成功，成功率80%，再次择期剖宫产较阴道分娩出血量多，子宫破裂和新生儿窒息发生率无明显差异。结论 疤痕子宫并非剖宫产指征，符合试产条件者可在严密监护下给予行阴道试产，成功率高，可降低剖宫产率。

关键词：剖宫产；再次妊娠；分娩方式

1资料与方法

1.1一般资料 我院2012年1月～2014年12月剖宫产术后再次妊娠分娩者718例。其中再次择期剖宫产500例。阴道试产218例，经阴道分娩176例、试产失败改急诊剖宫产42例。产妇年龄21～45岁，孕次2～6次，产次1～5次，孕周34w～42+2w，距上次剖宫产时间16个月～5年，前次剖宫产术式：子宫下段横切口。

1.2前次剖宫产指征 前次剖宫产指征依次为社会因素120例、胎位不正116例、胎儿宫内窘迫83例、相对头盘不称78例、产程停滞53例、羊水过少61例、过期妊娠80例、胎膜早破66例、妊高症9例、巨大儿10例、脐带绕颈数周10例、胎盘早剥9例、双胎6例、前置胎盘7例、骨盘狭窄10例。

1.3.终止方式选择 家属要求试产、医患双方协商签字。

1.4.终止方式

1.4.1阴道试产指征 ①距前次手术2年以上。②患者了解阴道分娩及手术风险，坚决要求试产。③前次手术为子宫下段横切口无感染。④前次剖宫产指征不存在又未出现新的剖宫产指征。⑤B超子宫下段厚>3.5mm，胎儿体重

1.4.2.剖宫产指征 ①距前次手术时间

2结果

718例疤痕子宫中阴道试产218例，成功176例，成功率80%。阴道分娩产妇阴道出血100～500ml，新生儿评分一分钟4～10分，其中有2例二次剖宫产史妊娠阴道分娩早产儿低体重儿存活，1例剖宫产史死胎顺产，2例分娩后发现子宫下段原切口部分破裂，行手术修补术无切口感染。失败42例中产程停滞26例，胎儿宫内窘迫10例，放弃试产6例，出血量200～1000ml，新生儿评分1分钟4～10分，无子宫破裂，无术后切口感染及晚期产后出血。

3讨论

3.1剖宫产率上升原因 2012年1月～2014年12月我院住院分娩4549例，剖宫产1244例，剖宫产率为27.30%，疤痕子宫再次剖宫产542例，占剖宫产43.57%可见疤痕子宫再次剖宫产增加是剖宫产率上升的重要原因。首次剖宫产指征放宽增加再次剖宫产发生，疤痕子宫容易发生破裂危急母婴生命，要求产科医生高责任心，高技术水平。因此合理掌握剖宫产指征，特别是第一胎要控制剖宫产而减少疤痕子宫产生，从而降低剖宫产率。因社会因素要求手术的产妇，尽可能消除产妇不应有的焦虑和恐惧心情，允许丈夫、家人或有经验的人陪伴分娩，以使顺利度过分娩全过程。陪伴分娩能降低剖宫产率，减少产科干预率，缩短产程，减少围生儿病率，提高顺产率。因发现胎儿窘迫而手术的产妇数日益增多，应正确诊断胎儿宫内窘迫从而减少剖宫产率。不应只凭羊水污染而诊断胎儿宫内窘迫（因羊水污染程度与胎粪排出时间及量有关，排出时间越长，污染颜色越深，羊水越粘稠。根据程度不同，羊水分三度，一度为浅绿色，常见胎儿慢性缺氧，二度为深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧，三度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重）。还应结合胎心异常及胎动异常。目前应用电子监护CST或OST出现频繁晚期减速或重度变异减速应急行剖宫产。

3.2控制首次剖宫产 首先健全孕产妇保健管理，高危孕产妇管理，向孕妇介绍有关妇女妊娠、分娩的医学知识。妊娠期子宫逐渐增大变软，主要是子宫肌细胞肥大，决定分娩因素是产力、产道、胎儿、精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然分娩。产力包括子宫收缩力，腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。产道分骨产道和软产道，软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道，临产后规律宫缩使子宫下段拉长7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小，胎位及有无畸形。孕妇应控制体重，降低巨大儿的发生率。产妇临产后情绪紧张会使机体产生一系列变化，致使子宫缺氧收缩乏力，宫口扩张缓慢，胎先露部下降受阻，产程延长，产妇体力消耗过多，同时也使产妇精神内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。其次提高产科医生和助产士的业务水平，服务态度。提倡自然分娩。没有高水平守护产程的能力和阴道助产的技术，就不可能降低剖宫产率。

3.3子宫切口的选择 一般剖宫产切口为子宫下段横切口，因该部肌层菲薄，弹性，韧性，伸展性较好，并且血窦少，肌层交叉分布，切口易于扩大，故手术中出血少，切口愈合较好。但有些特殊情况需要行子宫体部剖宫产，子宫下段T形切口，或子宫下段切口撕裂严重，手术中出血较多，切口愈合欠佳，这种疤痕子宫不予阴道试产。

3.4剖宫产不良影响 剖宫产出血量明显多于阴道分娩，致命的羊水栓塞的发生率比阴道分娩高2～5倍，损伤输尿管的危险，盆腔和下肢静脉血栓形成的发生率高。再次妊娠时前置胎盘和侵入性胎盘的发生率升高。新生儿未经阴道的挤压有发生新生儿湿肺的危险新生儿吸入性肺炎新生儿呼吸窘迫症发生率高[1]。

近年来，产钳术、胎吸已拚弃，臀位剖宫产增加，社会因素剖宫产增多，胎儿窘迫诊断标准不统一，相当一部分不恰当，以至疤痕子宫剖宫产增加。剖宫产无疑在处理难产，某些孕期合并症、并发症有保证母婴安全的作用。对于疤痕子宫的产妇，一般医生不主张阴道试产。但是农村基层对生育男孩的要求突出，第一胎女孩，第二胎坚决要求试产，间隔时间1.5年以上，产道无异常，胎位正常应给予试产，试产过程中如发现胎儿宫内窘迫、产程停滞立即改为急诊手术，这样大大的降低母婴并发症的发生，降低剖宫产率。

参考文献：

[1]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-59.编辑/孙杰