老年高血压患者术后镇痛五种神经肽的变化

作者：周述芝　唐显玲　陈卉　任长和　汤四文 【关键词】 老年人；高血压；静脉自控镇痛；内皮素；肾上腺髓质素；肾素活性；血管紧张素Ⅱ；心钠素

术后镇痛(PCA)能抑制儿茶酚胺等应激激素的分泌，使交感神经兴奋性下降，心率增快、血压升高的发生率降低，对已存在血管结构和功能改变的老年高血压患者来说尤为重要〔1，2〕，其机制是否同患者内皮素(ET)、肾上腺髓质素（ADM）、肾素?血管紧张素系统(RAAS)及心钠素(ANP)的分泌变化有关尚不明了。为此，本研究就曲马多复合芬太尼静脉镇痛（PCIA）对骨科手术后老年高血压患者ET、ADM、肾素活性（PRA）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及ANP的影响进行探讨。

1 对象与方法

1?1 对象

有1年以上原发性高血压病史，择期行股骨头置换术或股骨骨折内固定术，高血压Ⅰ～Ⅱ级的病人36例，ASAⅠ～Ⅱ级，男20例，女16例，年龄60～72岁，体重55～72 kg，无糖尿病、中风、充血性心力衰竭或心律失常。随机分为对照组和PCIA组，每组18例。

1?2 麻醉方法

所有病例均采用静吸复合全麻。术前30 min肌肉注射东莨菪碱0?3 mg，鲁米那钠100 mg。入室后监测心电图、氧饱和度和无创血压。依次给予咪唑安定3～5 mg，芬太尼3 μg/kg，维库溴铵0?1 mg/kg，异丙酚1～1?5 mg/kg进行麻醉诱导，麻醉维持为间断静脉推注芬太尼和维库溴铵。

1?3　镇痛方法

对照组病人术毕回病房常规镇痛，当病人自述疼痛难忍时每次肌注哌替啶50 mg。PCIA组病人清醒拔管后开始行PCIA镇痛。静脉给予曲马多100 mg＋盐酸格拉司琼3 mg为负荷量。PCIA镇痛液配方为曲马多900 mg＋芬太尼0?3 mg＋盐酸格拉司琼3 mg加生理盐水稀释至150 ml。采用PCA泵，其内设置的参数为：背景速度2 ml/h，PCA剂量为0?5 ml，锁定时间为15 min。

1?4 观察指标

①镇痛效果：术后8、12、24及48 h的视觉模拟评分（VAS）评分，0为无痛，10为剧痛。②记录术前（T1）、术毕（T2）、术后24 h（T3）及术后48 h（T4）的SBP、DBP及HR。③抽取静脉血，用放免法测上述四个时点血浆中的ET、ADM、PRA、AngⅡ及ANP。

1?5 统计学处理

所有数据均以x±s表示，利用SPSS10?0软件统计分析，组内采用方差分析，组间采用独立样本t检验，P＜0?05为差异有显著性意义。

2 结 果

2?1 一般资料

两组病人年龄、性别构成比，体重、高血压分级和手术时间差异无显著性意义（见表1）。表1 两组患者基线资料比较(略)

2?2 两组患者术后VAS的比较

见表2。表2 两组病人术后各时点VAS评分(略)

2?3 两组病人术后SBP、 DBP及HR的变化

见表3。PCIA组术毕、术后24 h时由于疼痛缓解，收缩压低于对照组（P＜0?01）。表3 两组病人各时点SBP、 DBP及HR变化(略

2?4 两组各时点的ET，ADM，PRA，Ang II及ANP变化

见表4。两组高血压病人术前ET、PRA、Ang II及ANP分别远高于正常参考值〔ET：(50?70±7?58)ng/L，PRA:（0?42±0?37)ng·ml-1·h-1，Ang II：（40?2±12?0）ng/L，ANP：(379?00±76?60)pg/ml〕，而ADM低于正常参考值〔(16?44±3?12) ng/L〕。 对照组术毕术后24、48 h的ET及ANP值高于麻醉前(P＜0?05)，而各时点ADM，PRA及Ang II无显著性差异。PCIA组术毕、术后24、48 h的ET，PRA，Ang II低于麻醉前(P＜0?05)，ADM高于麻醉前(P＜0?05)，各时点ANP无显著性差异。PCIA组术毕、术后24 h及48 h血浆 ET值显著低于对照组(P＜0?01)，PCIA组术毕及术后24 h血浆 PRA，AngⅡ及ANP值低于对照组，而PCIA组术毕及术后48 h ADM值高于对照组(P＜0?05)。表4 两组病人各时点ET 、ADM、RRA、AngⅡ及ANP变化(略)

3 讨 论

手术的伤害性刺激来自于切割伤口引起的初始阶段，受损组织释放化学物质及酶引起的继发阶段，此两阶段都可使中枢神经致敏，导致超敏状态的形成，且后者可延至术后较长时间〔3〕。骨科手术后疼痛较剧烈，引起机体释放儿茶酚胺、皮质醇肾素，血管紧张素及醛固酮等内源性物质，这些激素能促进水钠潴留，使心率增快，心肌收缩力加强，全身血管阻力增加，心脏负荷增加，导致高血压、心动过速、心律失常及心肌局部缺血导致神经内分泌改变，进而造成血液动力学改变，心肌收缩力增强，心肌氧耗增加，对已存在血管结构和功能改变的老年高血压患者来说危害更大。

ET是迄今已知的最强缩血管物质，参与心肌缺血、高血压等许多疾病的发病过程〔4〕。ADM是新近发现的一种多肽，具有扩张血管、降低血压、抑制内皮素和血管紧张素Ⅱ释放等作用〔5〕。RAAS在高血压病因、发病机制及对血压的长期调节均具有重要意义。ANP对血管具有直接扩张作用，还有对抗交感神经的作用。ET可刺激PRA，AngⅡ及ANP的合成与分泌，PRA，AngⅡ可刺激ET的合成与分泌，两者之间呈正相调节。而ADM及ANP可拮抗ET和RAAS的作用。本研究发现，老年高血压患者术前血浆中ET、PRA，Ang II均显著升高，而ADM水平降低，随着血压升高，ANP水平也显著升高，ANP水平升高可能是机体对血压升高的一种代偿,与文献报道一致。

有效的疼痛治疗能抑制交感神经兴奋，有利于控制机体的应激反应，降低血浆儿茶酚胺浓度，保持心血管功能相对稳定，减少术后并发症〔6，7〕。因此血中应激激素浓度是反映机体应激反应的重要指标。在术后镇痛治疗中以PCIA效果更好，以往PCIA选择的药物以吗啡、芬太尼为多见〔8〕。但由于老年病人呼吸、循环系统存在退行性病变，对麻醉性镇痛药的敏感性增加，更易发生过度镇静和呼吸循环功能改变。曲马多是一种阿片激动剂镇痛药，近年来国内外用于治疗各种组织器官的中度和重度疼痛，对生理功能干扰小，在镇痛治疗中日益受到重视。有研究发现单纯使用曲马多术后镇痛只有67％的病人VAS评分≤2分〔9〕。故本文采用曲马多与芬太尼及格拉司琼联合镇痛,以LCP(负荷量+持续给药+患者自控单次给药)模式给药，使血药浓度持续接近最低有效镇痛水平，并发症的发生率亦明显减少，是一种安全、简便的平衡镇痛方法。结果显示，PCIA组术后VAS评分、SBP、ET、PRA和Ang II均低于对照组，ADM高于对照组，说明PCIA能有效控制老年高血压患者术后疼痛及应激反应，有益于升压／降压神经肽比例失衡得到改善，有利于排出术中输入的潴留于容量血管或第三间隙过多的水分，减轻心脏负荷及应激反应，明显改善术后血压异常升高和防止心血管事件的发生，达到控制血压在适宜范围的目的。这与刘晓荣的报道一致〔10〕。

而术后肌注哌替啶镇痛，不能及时有效地防止术后的疼痛，疼痛使ET、PRA，Ang II等缩血管神经肽维持在较高水平，而且ADM的浓度未能同步变化，引起升压/降压神经肽比例失衡，表现为心率增快，心肌供氧／耗氧失常，水钠潴留和血管张力增加，最终导致老年高血压患者的血压进一步升高，发生心肌缺血和其他心血管事件。而术后血流动力学的急剧变化及大量ET、PRA及Ang II释放，将刺激心脏分泌ANP，控制血压进一步升高。

综上所述,PCIA能有效控制老年高血压病人术后疼痛，抑制ET、PRA和 Ang II释放和增加ADM释放，从而降低血压，避免心脑血管意外发生。 【参考文献】

1 Desborough JP?The stress response to trauma and surgery〔J〕Br J Anaesth,2000；85:109?17?

2 Pigott DW，Nagle C，Allman K，et al?Effect of omitting regular ACE inhibitor medication before cardiac surgery on hemodynamic variable and vasoactive drug requirememts〔J〕?Br J Anaesth,1999;83:715?20?

3Woolf CJ，Chong MS?Preemptive analgesia?treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization〔J〕?Anesth Analg,1993;77:362?79?

4 梁敏，林赛娟，梁宁?乌拉地尔对高血压患者血浆4种神经肽含量的影响〔J〕?中华麻醉学杂志，2000;20:24?5?

5 Samson WK?Adrenomedullin and the control of fluid and electrolyte homeostasis〔J〕?Annu Rev Physiol,1999;61:363?89?

6 胡双飞，钱军，严蔚?舒芬太尼用于高血压病人肺切除术后镇痛的效应〔J〕中华麻醉学杂志,2005；25(11):855?6?

7 王丽萍,王丽华,王淑梅,等?自控静脉镇痛对老年人上腹部手术后内分泌和呼吸功能的影响〔J〕?中国老年学杂志,2006;26:319?20?

8 Boudreault D，Brasseur L，Samii K，et al?Comparison of continuous epidural bupivacaine infusion plus either continuous epidural infusion or patient?controlled epilural infusion of fentanyl for postoperative analgesia〔J〕Anesth Analg,1999;73:132?7?

9 Stamer UM，Maier C，Grond S,et al?Tramadol in the management of post?operative pain：a double?blind，placebo and active drug?controlled study〔J〕?Eur J Anesthesiol,1997;14：646?54?

10 刘晓荣，王焱林，王成夭，等?不同镇痛方法对高血压病人上腹部手术后血浆内皮素及心钠素的影响〔J〕?中华麻醉杂志,2003；23(3):169?72?