小切口肺结核球剜除术54例治疗体会

肺结核球的传统手术方法是根据病灶大小、位置深浅，分别采用楔形切除、肺段切除，甚至肺叶切除，创伤较大。近年来，我们改进了上述方法，不切除肺组织，而是如同摘除异物一般只剜除病灶，称之为结核球剜除术，共收治54例，效果良好，现报告如下。

资料与方法

本组54例中男34例，女20例，年龄12～68岁，平均40岁，术前均经体检，胸部x线片及胸部CT、PPD试验、痰菌等检查明确诊断，并经术后病理证实。病灶部位：本组右肺上叶23例，左肺上叶16例，右肺下叶7例，左肺下叶8例，病灶大小：1.5cm×2.0cm～3.5cm×4.0cm不等。众所周知，许多结核球之影像并非正圆，为叙述方便及更真切表示球体大小，本文以球体最短径记述其体积。术中发现主病灶近旁有小豆大乃至黄豆大小病灶者8例，术中均一并清除，另有2例除被剜除主病灶(即原预测的剜除的结核球)外，其他肺叶并存的结核灶，其中1例的主病灶在右下叶背段，并存病灶在右上叶肺尖段(大小为2.0cm× 2.5cm)同时剜除。

手术方法手术采用单腔气管内插管，静脉及吸入复合麻醉。除5例采用外侧剖胸切口外，余均采用为后外侧切口。剜除术操作简单，切口长约80m左右，进胸后，在病灶距肺表面最浅的部位，将肺表面做与病灶等长深度达病灶肺脏层胸膜的局部切口，然后用1个长弯的止血钳(使共凹侧与球体一致)，沿病灶边缘四周将钳子交替地做一开一合的动作，并用另一只手从肺切口的对侧将病灶向肺外轻轻推动，即可移除病灶。操作中对一些出血点采用指压止血(一般无明显出血点)。剜除结核球时勿将其弄破，以免污染胸腔。

本组有4例患者在操作中流出少许干酪物，但没有影响手术效果。移出病灶后，对肺创血要仔细止血。在残腔内留滞链霉素1.0g，严密缝合勿留残腔，以免术后长时期吸收热。此种术式病灶越近肺表面越理想，位置稍深，亦无不可。结果

本组54例患者术后均治愈出院。随访2～6个月者15例，1～1.5年者16例，2～3.5年者8例，3年1个月～4年者10例，4年以上者5例。皆无病变播散或复发。

讨论

在保证安全的前提下，如何尽可能地减轻手术对病人身体、心理、精神的创伤，越来越受到重视。“微创”的概念正越来越多的被人们所接受。

我们采用此术式进行肺结核剜除术，因切口小，创伤轻，恢复快，住院时间短，易被病人和家属所接受。但我们发现手术视野显露差是其最大缺点。因此，我们认为，该微创小切口入路最适合病灶接近肺表面的患者，术后效果也很理想。对肺结核球位置稍深，剜除较困难者，须有一定经验和手术技巧才可完成。这类病人为该切口的相对适应证。对于术前诊断不明确，胸部x线片提示有胸膜腔严重粘连，不能采用微创于病灶对应小切口法，应采用标准开胸切口入路。

关于肺结核治疗问题，黄氏认为，结核球可演变成空洞造成播散，以肺切除可靠。文献认为，2.0cm以上的结核球即使x线片上未显示透亮影，但100％的病灶内部，也已崩溃趋向空洞化，故应及早手术切除为好。石氏在评价楔形切除时指出：由于血管钳的夹持方向往往与支气管或肺血管交叉，因此，实际上所损失的肺功能，远较切除的肺脏为大，而且所产生的局部漏气、血肿、术后咯血等后果也较多，认为此种手术并非理想。

我们体会，肺结核球剜除术具有侵袭小，省时省力，不损伤肺功能，安全有效，不发生支气管瘘等优点，但必须确定手术适应证，重视患者的体质和病变的稳定性。