可吸收固定材料治疗关节内骨折临床应用

【摘要】目的：评价可吸收材料治疗关节内骨折的临床效果。方法：32例关节内骨折患者应用可吸收螺钉及固定棒[自身增强聚乙酯（self-reinforced polyglycolic acid，SR-PGA），自身增强聚丙酯（self reinforced poly-L-Lactic acid，SR-PLLA）]将骨折复位后固定，术后常规应用抗生素预防感染，行骨牵引或石膏外固定。结果：患者伤口均Ⅰ期愈合，关节内骨折1~3个月内均达到临床愈合，关节功能基本正常，无再移位、感染及局部积液。术后随访5~48个月，平均25个月，关节功能评价（AASO）：优22例，良7例，可2例，差1例，优良率90.6%。结论：可吸收内固定材料是关节内骨折理想的内固定材料，能被完全吸收骨化。

【关键词】关节内骨折；可吸收螺钉；内固定

文章编号：1009-5519（2007）20-3018-03 中图分类号：R6 文献标识码：A

Clinical analysis of intra-articular fracture treated with absorbable screws and rods

LUOBing，KANG Xiao-ping，YANG Bo

（Department of Orthopedics，The People Hospital of Suining， Sichuan 629000,China）

【Abstract】Objective：To assess the curative effect of intra-articular fracture treated with absorbable screws androds. Methods：32 patients with intra-articular fracture were treated by absorbablescrews and rods made of self-reinforced polyglycolic acid（SR-PGA） and self-reinforced poly-L-Lacticacid（SR-PLLA）.After operation，the antibiotics were used to prevent infection. Skeletal traction and plaster external fixation were used too. Results：The wounds healed by first intention and the healing time of bone was 1~3 months.No dislocation，infection and local effusion occurred. The patients were followed up from 5 months to 48 months with an average of 25 months.Functional recovery was satisfactory.According to AASO articular function standard，the results were excellent in 22cases，good in 7 cases，fair in 2 case，and poor in 1 case. The total excellent and good rate was 90.6%. Conclusion：Internal fixation of absorbable screws and rods， which can be absorbed and ossified completely，is a perfect procedure in treating intra-articular fracture.

【Key words】Intra-articular fracture；Absorbable screw and rod；Internal fixation

尽管金属内固定治疗骨折已成为较成熟的技术，但其存在局部腐蚀、应力遮挡以及需再次手术取出的弊端[1]。自可吸收聚合材料1984年由Tomala和Rokkanen博士应用于踝部骨折内固定并取得良好的效果后，作为一种新型内固定材料逐渐应用于临床，特别是应用于关节内骨折的治疗[2]。采用可吸收内固定物治疗关节内骨折具有显著优越性，这种产品勿需二次手术取出，对关节周围组织及关节本身损伤小，组织相容性好，并发症少，可免除患者再次手术的心理压力。2003年5月~2005年6月，我们采用可吸收固定材料治疗关节内骨折32例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组男26例，女6例，年龄5~61岁，平均24.5岁。致伤原因：交通伤24例，坠落伤3例，工伤5例，均为关节内骨折，其中髋臼后壁骨折4例，股骨头骨折3例，股骨外侧髁骨折1例，距骨颈骨折2例，踝关节骨折10例，肱骨头骨折3例，肱骨外侧髁骨折2例，桡骨小头骨折3例，掌指关节骨折2例，指间关节骨折2例。32例骨折中闭合性骨折28例，开放性骨折4例，伤口污染均不严重。新鲜骨折29例，陈旧骨折3例。以上骨折均需切开复位内固定，手术适应证与传统金属内固定手术适应证相同。手术时间为伤后4小时~27天。

1.2 可吸收内固定材料：可吸收内固定材料有内固定钉和内固定棒，其中自身增强聚乙酯（SR-PGA）全螺纹钉和自身增强聚丙酯（SR-PLLA）拉力螺钉直径为3.0~4.5 mm，长度为3.5~6.0 cm；SR-PLLA可吸收固定棒材料直径为1.5~3.5 mm，长度为2.0~6.0 cm。本组应用SR-PGA全螺纹钉10枚，SR-PLLA拉力螺钉25枚，SR-PLLA固定棒12枚（Biofix，芬兰）。

1.3 手术方法： 根据骨折部位选择相应的手术切口，充分显露骨折断端，清除骨折断端积血块及嵌插软组织，直视下使骨折达到解剖复位后，用克氏针或巾钳准确复位，用巾钳将骨折部位夹紧， 并给予适当加压。根据骨折块大小，选择不同规格的螺钉，依据螺钉的直径选择钻头，钻孔方向需与骨折线垂直。测深器测量钻孔深度，钻孔后丝锥攻丝，再选择合适长度的可吸收拉力螺钉或全螺纹钉，用螺丝刀轻轻拧入。若需经关节软骨面固定骨折块，可使用埋头器在软骨面为钉帽扩出一个空间，使钉尾部沉入软骨面下1 mm，也可将关节软骨作U形切开后翻起，钻孔、攻丝，用埋头器开槽，再拧入适当长度的螺钉，软骨瓣复位并覆盖钉帽。应用专用螺丝刀拧紧螺钉，将多余的螺钉长出的部分沿骨表面锯断、拿掉，在软骨磨擦面的钉尾部应平齐于骨面。如骨折块较大或用1枚螺钉固定不够稳定，则需多增加1枚螺钉或可吸收棒固定。使用可吸收棒固定时，选择略小于棒直径的钻头钻孔，依据孔洞的深度，选取恰当长度的可吸收棒，用助进器将其轻轻敲入，使之达到与可吸收螺钉协同固定的效果。检查骨折处无移位及松动后，冲洗术区，逐层关闭缝合。

1.4 术后处理：可吸收螺钉内固定后，常规预防性使用抗生素。视内固定的牢固性，使用石膏或其他外固定物进行外固定。髋臼后壁骨折术后患肢外展位皮牵引3周，3周后患肢不负重扶拐下地行走，3个月内不做患肢内收、内旋及屈曲动作。下肢可适当加用石膏托或牵引固定、上肢三角巾悬吊，内踝骨折用U形石膏外固定踝关节功能位4~6周；股骨外髁骨折用石膏托固定膝关节功能位，4~6周后去除石膏行膝关节屈伸功能练习，8周后扶拐下地活动；掌、指骨骨折合并肌腱损伤用石膏托固定。除去外固定后，辅以关节功能锻炼及理疗。

1.5 关节功能评价标准：根据美国骨科协会（AASO）关节功能评价标准，分为4级，优：关节活动正常，无痛，完全恢复生活自理能力；良：关节活动度为75%，轻痛，不影响生活和工作；可：关节活动度为50%，中痛，影响生活和工作；差：关节活动度

2 结果

32例患者术后切口均Ⅰ期愈合，无伤口感染及其它非特异性炎症发生或局部积液。术后X线片示骨折达解剖复位，1~3个月内骨折达临床愈合，无骨折块松动移位征象。32例患者术后获随访5~48个月，平均25个月。本组关节功能评价结果，优22例，良7例，可2例，差1例，优良率90.6%。髋臼及股骨头骨折患者中有6例髋关节活动范围接近正常，无疼痛；1例股骨头骨折髋关节活动范围达到正常的50%左右，行走时有轻度不适。距骨颈骨折2例关节功能恢复满意，踝关节活动范围正常。踝关节骨折患者除1例踝关节背伸活动稍受限外，余9例关节活动完全正常。股骨外髁骨折1例、肱骨外髁骨折2例和桡骨小头骨折3例术后行石膏托外固定，术后膝关节或肘关节功能恢复完全正常。4例掌指关节、指间关节骨折患者中术后2例掌指关节1例指间关节活动范围超过80度，1例中指第一指间关节僵直在屈曲20度。所有患者未见骨缺血性坏死及术后断钉情况。

3 讨论

创伤骨科治疗关节部位骨折，其内固定方法较多，常用的有克氏针内固定、张力带内固定、金属螺钉内固定、金属板钉内固定及可吸收材料内固定等。可吸收内固定螺钉应用于关节内骨折的治疗，符合生物力学原理，且技术操作未增加过多复杂的程序，临床易于掌握。可吸收内固定物主要有SR-PGA和SR- PLLA两种，属高分子聚合物，可在人体组织中被水解成羟基乙酸和乳酸，经细胞能量代谢，生成二氧化碳和水排出体外[3]。动物实验以及临床应用提示，这两种可吸收内固定物均具有良好的组织相容性，无任何不良反应，可在骨组织中降解及吸收[4]。力学试验表明Biofix钉棒抗弯强度为220~400 MPa，较松质骨高出近30倍，抗剪切强度为180~250 MPa，弹性模量为10~15 GPa，明显超过松质骨的弹性模量1~5 GPa。可吸收内固定物在植入体内2h后开始发生径向膨胀纵向收缩，产生自动加压作用，使固定更加牢固，因此足以有效地维持骨折块固定。SR-PGA植入物在1~2个月失去其机械强度，这期间的机械强度可满足股骨头骨折等临床愈合所需要的时间，而SR-PLLA置入物在3~12个月才失去其机械强度，2~4年完全吸收[5]。

可吸收内固定材料治疗关节内骨折，固定牢靠，完全能将骨折固定至愈合，对骨折的愈合及早期功能锻炼均无影响，还可降低创伤性关节炎的发生率，是一种治疗关节内骨折较理想的内固定物。随着骨折逐渐愈合，其强度缓慢降低，最终被人体完全降解吸收，符合人体正常的生理过程。随着产品国产化的实现和材料科学技术的发展，可吸收内固定材料将会品种增多、强度提高、价格低廉，会越来越广泛地应用于骨科临床，使得更多的骨折患者能够减少痛苦、早日康复。

本组32例患者应用可吸收内固定材料治疗关节内骨折，临床愈合时间在1~3个月内，在术后半年内的不同时间X线片显示，骨折端对位良好，骨痂生长正常，无不愈合或骨延迟愈合，骨折断端间也无明显移位，骨折稳定性较好。随访结果显示骨折愈合好，关节功能优良，未发生因可吸收内固定物断裂而引发骨折再移位，亦未发生组织炎症反应，证明其应用安全、可靠。在踝关节骨折及膝关节交叉切带撕脱骨折的治疗中可吸收螺钉更是最佳选择，可避免再次手术给关节功能带来影响。如采用金属物固定膝关节后交叉韧带撕脱性骨折，若要再次取出却因膝关节后侧的解剖复杂，疤痕增生，骨痂覆盖，导致临床医师不敢贸然取钉。本组结果表明可吸收内固定材料适合固定关节内骨折，疗效确切，可以满足临床要求。

应用可吸收内固定材料治疗关节内骨折，应注意以下事项[6，7]：（1）要求骨折解剖对位，为求复位后加压固定的稳定性，拉力螺钉及全螺纹螺钉可配合使用。（2）钻孔角度要准确，需与骨折线垂直，钻穿对侧皮质，以增加螺钉固定的强度。（3）由于可吸收螺钉扭转力较差，因此螺钉旋入前应先用专用丝锥攻出足够深度的螺纹，且旋入时用力轻柔、适度，以防止断钉。（4）内固定物尽可能经关节囊外牢固固定骨折块，若经软骨面固定时，钉尾应埋于软骨下面或低于软骨面1 mm，以利于关节早期活动，减少创伤性关节炎的发生。（5）关节内骨折植入内固定物时应尽量避开负重部位，减少因使用埋头器所造成的软骨损伤。（6）尽管可吸收内固定物具有较强的机械强度，但却不能完全与金属内固定物相比，因此术后需要外固定保护和避免早期负重，防止内置物断裂；若可吸收内固定术后不采用外固定，可早期被动功能锻炼。本组患者根据骨折及手术情况，辅以石膏托外固定（上肢3周，下肢4~6周）或其他外固定物，带骨痂生长到一定程度后拆除石膏托等，然后辅以早期功能锻炼。

参考文献：

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[4] Handolin L，Kiljunen V，Arnala I，et al. The effect of low intensity ultrasound and bioabsorbable self-reinforced poly-L-lactide screw fixation on bone in lateral malleolar fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2005，125(5): 317.

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收稿日期：2007-06-20