踝关节骨折手术治疗分析

【摘要】　踝关节损伤是骨科常见病。治疗不当可造成关节囊松弛、踝关节不稳、活动受限以及疼痛。其中踝关节骨折以手术治疗为主。重点：术前诊断、适应证的选择、手术方法以及关节面解剖关系的恢复。本人对173例采用切开复位内固定患者手术治疗，疗效满意。

【关键词】　踝关节；骨折；手术治疗

作者单位：265611　山东省蓬莱巿第二人民医院1　临床资料

本组男91例，女82例。右踝102例，左踝71例。受伤情况：挤压伤59例，车祸伤92例，坠落伤22例。开放性骨折44例，闭合性骨折129例。173例中得到随访165例，　随访内容包括术后伤口愈合情况、骨折愈合情况、患足功能恢复情况、是否有后遗症。随访最短半年，最长3年，平均2.0年。骨折平均愈合时间3.0个月。优良率达91.6%。

手术在椎管内麻醉下进行。手术入路视开放骨折还是闭合性骨折。开发性骨折优先选择伤口处。闭合性伤口可参考骨折位置。选踝关节后外侧入路，　手术切口设计位于外踝和跟腱之间，根据骨折和韧带损伤情况决定伤口长短和方向，切开皮肤、皮下组织，逐层分离，向两侧牵开显露后踝骨折，将后踝复位，先打入1枚克氏针作固定针，　在跟腱外侧打入空心钉导针12根固定后踝骨折，确定固定牢固后拧入4.0　mm空心钉固定后踝。胫距关节面解剖复位后，拔除固定克氏针。复位外踝骨折，钢板螺丝钉固定外踝，并用一枚拉力钉固定下胫腓。内踝骨折固定与其他方法相同，复位后内固定，止血彻底后冲洗伤口。手术时间40～70　min，均在止血带下进行。确定固定牢固关节活动良好后，修复损伤软的组织，逐层缝合包扎。石膏外固定5周。手术后8周取出拉力螺钉后可负重行走，对内踝和外踝的骨折，如使用可吸收螺钉固定，可避免日后取内固定时对关节造成新的创伤，12周可弃拐行走。

2　讨论

踝关节由胫骨，腓骨下端和距骨形成，是人体负重最大的屈式关节，关节结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能，是将人体重力由垂直状转化为弓状平面负重形成的重要关节.踝关节骨折均为关节内骨折［1］。手术指征：①开放性骨折。②严重的不稳定性骨折。③闭合复位失败骨折。④有软组织嵌入骨折。⑤内翻内踝骨折块较大骨折。⑥足背伸侧胫骨前缘大块骨折。⑦后踝骨折波及胫下关节面1∕3以上骨折。踝关节损伤一般先是内踝或外踝，然后才是后踝，因此复位时应先复位后踝，再复位内外踝，胫骨的后侧关节面复位对以后踝关节功能恢复至关重要，错误会使后踝的复位变得困难，复位时，纵向牵引使块复位是重点。手术切口根据外踝骨折的长度可适当弧形向外，因后踝位置深，显露难度大，首先显露后踝，然后显露外踝；但固定时先外踝然后后踝，最后内踝。对于外踝骨折的固定可根据骨折线走形来决定后踝骨折是否做内固定，后踝骨折累及关节面＞25%时需行内固定，有学者认为［2］，内，外踝骨折复位内固定后，后踝可自行复位。后踝骨折传统的手术方法［3］是经内踝切口向后显露后踝骨折，先行外踝复位固定，然后整复后踝骨折，自前向后用松质骨螺钉固定。后外侧入路次入路兼顾外踝与后踝，显露充分，减少软组织损伤。内、外踝的完整性是踝关节稳定性的前提，而后踝的复位和固定，对于减少及延缓晚期创伤性关节炎的发生有重要的意义。对于下胫腓联合分离的治疗，骨折固定后，下胫腓联合用1～2枚皮质骨螺丝钉固定下胫腓联合。术后早期行不负重功能锻炼。术后12周、负重行走前取出固定下胫腓联合的螺丝钉。外踝或腓骨的复位固定也十分重要解，术中尽可能做到解剖复位，特别注意恢复腓骨的正常长度以及腓骨在胫骨腓骨切迹中的位置。双踝骨折先行外踝固定，再固定内踝。踝关节骨折手术既要要看关节面受损的情况，更要看踝关节的稳定情况，稳定无移位可保守治疗，而不稳定的移位骨折最好选择切开复位内固定。踝关节稳定性不仅要看骨折类型，还要看软组织损伤情况。踝关节创伤中，距骨为应力交点［4］从生物力学观点来看，胫距关节和腓距关节轻微解剖移位均可引起距骨上应力的变化，而导致创伤性关节炎的发生［5］常规X光片不能诊断韧带是否损伤，还应加照应力片。当然，手术还需要考虑患者的年龄、身体基本情况等。

参　考　文　献

［1］　胥少订，葛宝丰，徐印茨.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1999：740.

［2］　梁军，于建华，等.踝关节骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22（10）：603607.

［3］　卡纳尔主编.卢世璧译.坎贝尔骨科手术学.济南：山东科学技术出版社，2001：5556.

［4］　赵建宁.踝关节骨折与创伤性关节炎.骨与关节损伤杂志，1997，12（2）：117.

［5］　郭世绂主编.临床骨科解剖学.第1版.天津科学技术出版社，1998：848911.