腔内激光联合泡沫硬化剂杂交术与大隐静脉曲张剥脱术术后并发症对比观察

【摘要】　目的　探讨腔内激光合并硬化剂杂交治疗大隐静脉曲张的手术疗效。方法　对42例下肢静脉曲张患者应用腔内激光合并硬化剂治疗，33例患者采用传统剥脱术，对比观察术后并发症发生情况。结果　杂交手术组在术后的并发症发生方面较传统组明显减少。结论　腔内激光联合泡沫硬化剂杂交治疗静脉曲张是一种更微创有效的治疗方法。

【关键词】　腔内激光；泡沫硬化剂；杂交；并发症

作者单位：264500　山东省乳山市人民医院（潘云港）；山东省威海市立医院（周海蒙　毕永辉　周忠晓）；山东省威海市妇女儿童医院（殷艳花） 下肢静脉曲张是临床中的常见病，国内统计的发病率高达8.6％。传统的外科手术采用大隐静脉高位结扎及剥脱术，为治疗大隐静脉曲张的标准术式。近年来，随着微创外科的发展，下肢静脉曲张的微创治疗方法不断涌现。其中腔内激光闭合治疗静脉曲张的技术越来越成熟，成为一种常规治疗手段。同时，泡沫硬化剂注射治疗静脉曲张正成为新的热点。而将两种方法相结合（杂交）来治疗静脉曲张的报道较少，我院自2009年10月至2012年6月以来共收治下肢静脉曲张患者75例。其中42例患者行腔内激光合并硬化剂杂交治疗，33例采用传统剥脱术。将其做一对比研究报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组75例（92条患肢），男31例（42条肢体），女44例（50条肢体）。年龄35～65岁，平均47岁。所有患者入院后经过多普勒超声确诊除外了深静脉血栓形成或者深静脉瓣膜严重关闭不全，无严重心脑等重要器官疾病。入院后按患者意愿选择手术方式，随机分为两组即传统剥脱组33例（39条肢体）及杂交治疗组42（53条肢体）例。两组患者在年龄、性别、CEAP分级等方面上比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2　方法

1.2.1　术前准备　患者站立后准确描记曲张静脉的范围。采用硬膜外麻醉63例，全身麻醉7例，坐骨神经阻滞5例。

1.2.2　手术方式　传统剥脱术采用腹股沟区斜切口常规大隐静脉高位结扎，一次性金属剥脱器全程剥脱大隐静脉主干，点式剥脱曲张侧枝。腔内激光合并硬化剂治疗组采用腹股沟区小切口，高位结扎大隐静脉主干，抬高患肢200尽量排空下肢血液，采用。用LFKSLT30半导体激光治疗仪（上海镭福康）将光纤导入曲张，808　nm激光通过光纤传送至病变组织产生热效应，使血管闭合和纤维化。对于不同直径的静脉采用个体化原则，将功率设定为14～18　W不等。对于较细小的浅表曲张静脉使用1%聚桂醇（中国陕西天宇制药有限公司）　2　ml　加8　ml　无菌空气制成10　ml　泡沫硬化剂注射闭塞，用注射用头皮针在曲张静脉处选择远心端穿刺回抽有血后注射2　ml泡沫硬化剂，根据术前标记，分3～6次（点）注射，注射后以曲张静脉塌陷，局部触之有握雪感为最佳。本组患者硬化剂用量为1.5～3.0　ml，平均2.3　ml。

1.2.4　术后处理　均用弹力绷带加压包扎，3　d后更换医用弹力袜，术后7　d、3月行下肢深静脉彩超复查。

1.3　观察指标　对比观察两组患者术后早期并发症包括切口感染，局部血肿瘀斑、隐神经损伤、皮肤灼伤、血栓性静脉炎，深静脉血栓形成（DVT）等以及3个月后局部复发率等。局部复发率定义为三个月后复查时出现静脉再通，浅静脉曲张合下肢沉重感、小腿肿胀或伴有溃疡、色素沉着等。

1.4　统计学方法　采用SPSS　13.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差`（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P

2　结果

75例患者手术均成功，手术时间30～90　min，平均65　min，住院时间传统组7～14　d平均（10.6±2.2）　d。杂交组3～7　d，平均（4.2±1.3）　d，杂交组有明显的优势。并发症方面，传统手术组患者切口感染、皮下血肿及瘀斑形成以及足踝区麻木感较杂交组明显，差异有统计学意义（P

3　讨论

下肢静脉曲张发病率高，约有一半的成年人有部分的静脉功能不全，其中15%的男性以及35%的女性有静脉曲张表现［1］，其中大多数70%的患者是由于股静脉瓣膜功能不全或者大隐静脉瓣膜功能不全导致的［2］，而其中三分之一的患者最终需要外科的手术治疗［3］。传统的大隐静脉高位结扎及剥脱术是最常见的手术方式。传统外科手术创伤大，术后恢复慢，复发率高，有报道［4，5］术后的复发率随着时间的延长（3～11年）可以高达26～62%。

随着微创外科的发展，腔内激光是目前新的治疗静脉曲张的微创技术，其作用机制是激光光能导致血液局部气化形成蒸汽泡，使局部静脉腔内皮细胞热损伤，引起血管管壁纤维化类似血栓形成过程，最终导致管腔闭塞［6］。腔内激光治疗原发性大隐静脉曲张的成功率与传统手术相比，从早期的88%提高到了100%［710］，但激光治疗静脉曲张仍有一定的局限性比如灼伤、较细小的迂曲静脉无法应用激光等。对此我们在寻找一种更有优势的治疗方法来弥补缺陷。

硬化剂治疗静脉曲张已在临床应用多年，但因存在色素沉着、局部溃疡、浅表静脉炎等并发症，临床应用一直相对局限。Cabrera等报道用不同的方法产生稳定的硬化泡沫，应用超声引导的泡沫硬化剂治疗静脉曲张及血管畸形。2003年4月的《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》［11］　和2006年4月的《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》［12］认为泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一。

聚桂醇注射液目前已广泛应用于国内多家医院。我们采用了腔内激光和硬化剂相结合的杂交手术方法来治疗静脉曲张，即在主干及较粗大的曲张静脉应用激光闭合，而剩余的直径细小的无法通过激光光纤的曲张静脉，应用泡沫硬化剂多点注射达到完整闭合目的。

通过对比研究发现，首先，在手术时间、住院日期方面，杂交手术组比传统手术组有明显的优势。在术后一过性并发症方面，传统手术多集中在切口感染、疼痛、血肿、瘀斑等，而且恢复时间较长，需要应用抗生素、止痛药物等对症处理好转。杂交术后常见的一过性并发症有皮下淤血、小腿局部麻木感、皮肤灼伤、血栓性静脉炎等。这些并发症发生率低，恢复较快。灼伤多位于胫前皮肤，我们术中多采用激光功率及后撤速度个体化治疗原则来减轻皮肤灼伤的发生。血栓性静脉炎的发生，与激光对血管壁的刺激以及浅静脉腔内的血栓有关，对此我们尽量对主干静脉采用激光闭合，同时，再在小腿部应用新型泡沫硬化剂治疗外周浅静脉曲张，从而有效地降低了小腿部皮肤灼伤，即使仍有部分损伤，但都是一过性的，大多数很快就恢复正常。治疗完毕后即时压迫，　可减少静脉腔内的血栓，从而减少局部静脉炎的发生和减轻静脉炎症状，较单纯腔内激光治疗的局部并发症更少。

对于隐神经损伤方面来看，我们传统组较杂交组发生率高，而且恢复差，究其原因是由于隐神经在胫前内侧与大隐静脉伴行，进行抽剥时不可避免的损伤，激光的损伤是由于热效应易造成邻近隐神经损伤而出现相应分布区域的感觉异常；由于胫前脂肪组织较少，我们在进行激光闭合小腿主干的时候，常规采用在激光治疗部位的胫前皮下注射0.9％氯化钠溶液［13］从而减轻隐神经的损伤，这一方法也得到了较好的效果。

术后深静脉血栓形成的发生上看，两组并无明显差异。尽管理论上讲采用泡沫硬化剂治疗能增加深静脉血栓形成的风险，但我们的研究并未发现这一现象，我们的研究中，DVT在传统手术组合杂交手术组中各出现1例，1/33（3.3%），1/42（2.3%），与既往的文献报道（0～5.7%）相符合。2例患者经过抗凝治疗一周后完全恢复。虽然有DVT的发生，但这并不能说明激光合并硬化剂治疗能增加DVT形成的风险，分析原因，可能是一方面我们采用硬化剂注射时是针对较细小的曲张静脉实施的，硬化剂并未进入深静脉，另外原因可能是对于手术后的患者我们一方面坚持应用低分子肝素抗凝，另一方面坚持及早下床活动（术后6　h）来降低深静脉血栓的发生［14］。

另外对于局部复发的研究，三个月后，我们行彩色多普勒超声检查，发现杂交组的静脉闭塞成功率达到了95%，与国外的报道基本接近。国外文献中仅有两篇［1516］报道了腔内激光合并硬化剂治疗静脉曲张，静脉闭塞的成功率达到了98%～100%。在最近的一篇［17］对504例静脉曲张患者采用激光合并硬化剂治疗的研究中，术后随访1～64个月，静脉再通的复发率只有1.7%，低于以往的报道3～12%。我们的研究中显示三个月后的局部复发率杂交组为6.89%，而传统组的复发率为16.67　%。分析复发原因可能与患者存在交通支或深静脉瓣膜功能不全有关。继发于交通支或深静脉瓣膜功能不全，术后复发的可能性大，另外采用激光治疗时，对于曲张静脉的直径没有严格把握，只是根据静脉的直径调整不同的激光功率。国外的报道［18］也表明了曲张静脉直径>8.5　mm，是激光治疗后的再通率的独立危险因素。

总之，我们采用静脉腔内激光结合泡沫硬化的杂交手术治疗大隐静脉曲张是将多种微创方式相结合的新的尝试，其效果确切、创伤小，　手术后并发症明显降低、操作相对较简单。但应严格掌握适应证，　规范操作，我们认为，这种方法是安全和有效的，只有采取个体化治疗原则，才能收到满意效果，同时其远期疗效仍有待进一步观察。

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