探讨宫颈湿疣与宫颈上皮内瘤变的关系

【摘要】　妇科最常见的恶性肿瘤宫颈癌，近年来发病越发年轻化其死亡率居女性肿瘤的前两位，已逐渐跃居危害妇女身体健康的主要杀手。目前浸润性宫颈癌已经比较少见，其死亡率也已逐年下降，退居卵巢癌之后。但是，　仅仅依靠宫颈细胞学不足以预防宫颈癌。预防宫颈癌的发病率，必须及时清除癌前宫颈病变即宫颈上皮内瘤变（cervical　intraepithelial　neoplasia，CIN）。近年来，由于病毒感染引起，年轻妇女CIN　的发生率呈明显的上升趋势，据美国病理报告表明，每年超过1　百万的妇女患CIN　1500000妇女患CIN　Ⅱ，Ⅲ。治疗病变方法：随诊观察，局部切除，电灼，冷冻，激光，电圈切除（术），锥切术或子宫切除术。这些方法已被广泛用于临床，如何适当地使用这些方法在治疗不同程度的病变，达到正确的治疗目的，避免过度或不足的治疗，是一个值得探讨的问题和困惑。

【关键词】　宫颈湿疣；宫颈上皮内瘤变；阴道镜

作者单位：116300　辽宁省瓦房店市第三医院 宫颈癌是由患癌前的病变宫颈上皮内瘤变（CIN）逐步发展形成的，其发生发展过程经历了人瘤病毒（HPV）亚临床感染、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、早期浸润癌和浸润癌的阶段。随着分子流行病学的生物学危险因素的研究集中在HPV感染上，HPV感染强烈预示着CIN的存在，99.8%的宫颈癌患者中可以发现HPV感染［1］。而宫颈癌发生前有一个较长且可逆转的癌前病变期即CIN。所以癌前病变的识别及合理有效的早期干预成为宫颈癌发病率及死亡率下降的关键。2005年4月至2009年6月，本院接收的因宫颈疾病行阴道镜并行宫颈环行电切术的患者共1521例，现报告如下。

1　一般资料

本组1521例患者中，性生活出血者323例（21.24%），非正常白带455例（29.91%）。妇科检查发现宫颈光滑116例（7.62%），宫颈轻度糜烂234例（15.38%），宫颈中度糜烂586例（38.52%），宫颈重度糜烂584例（38.40%），生殖道急性、亚急性炎症除外。阴道镜检查发现白色上皮46例（3.03%），上皮粗糙43例（2.82%），白斑样改变6例（0.40%），细长或样上皮15例（1.01%），菜花状突起15例（1.01%），镶嵌样改变123例（8.08%），血管呈蝌蚪样或逗点状改变9例占0.60%，细点状血管9例占0.60%。宫颈环行电切术后病理结果为扁平湿疣者33例，平均年龄35.32岁；CIN　22例，平均年龄38.71岁。CIN合并扁平湿疣者12例，平均年龄35.75　岁，其中CIN　Ⅰ级7　例、CIN　Ⅱ级3　例、CIN　Ⅲ级2例。慢性宫颈炎合并扁平湿疣者21例，平均年龄30.02岁。

2　HPV　感染与宫颈癌、CIN的关系

HPV感染是一种常见的性传播疾病，多为短暂性感染，自然清除时间约为7～12个月，大多数在2年内消失。年轻女性中HPV感染率可以达到40%以上。多数研究认为HPV感染的高峰年龄在18～30岁，而30岁以后的HPV感染率明显下降，并趋于稳定水平。从HPV感染率在年龄大的女性明显低于年轻女性也可以反映HPV大部分为短暂感染。根据HPV感染引起宫颈病变和宫颈癌的危险性，将HPV又可分为“低危”和“高危”两类，“低危”型HPV主要HPV6、11、42、43、44型等，与尖锐湿疣有关，宫颈部位很少发生，恶变几率少。“高危”型HPV目前有19个型别，主要有HPV16、18、31、33、35、58等，与CIN和宫颈癌密切相关。在HPV感染中，以HPV16型最常见，其次为HPV18、31型。宫颈癌中HPV16感染率达到50%60%，HPV18占10%～12%。HPV16、18、45、31型感染占宫颈鳞癌的80%，HPV18主要和宫颈相关。

HPV在人群中感染率高，但是大多数为短暂性感染。持续高危型HPV感染、HPV多重感染、HPV高病毒负荷、特异性HPV变异体感染，以及宿主的染色体不稳定性等均与宫颈病变的发生发展相关。高危型与CIN关系密切，CIN是发生在癌前的病变，它的外表可以是正常的，但是细胞学或组织学检查有异常增殖的改变，既具有上皮细胞的异型性，又保持一定的分化能力，可分为CIN　Ⅰ级、CIN　Ⅱ级、CIN　Ⅲ级。CIN伴高危型HPV感染约15%可发展为原位癌，大多数病变呈现CIN早期浸润癌浸润癌的联系发展过程［2］。

3　病理表现

尖锐湿疣的病理表现：尖锐湿疣病毒多感染在生殖器官皮肤黏膜部位，多为粉红色或灰白色的小丘疹，且形状各异。随着病情的发展，尖锐湿疣的疣体也会发生较大的变化，所谓菜花状、状、鸡冠状、蘑菇状、丘疹状。个别巨大尖锐湿疣可呈拳头状或袋状。尖锐湿疣发病人群以性乱比较频繁的青年男女性为主，其传染途径主要为直接发生不洁性生活或间接接触感染和配偶尖锐湿疣病史。宫颈湿疣伴CIN　的病理特点是CIN病变的基础上表层及中层见HPV　感染的特征性挖空细胞。

阴道镜筛查、宫颈环形电切除术（LEEP）宫颈尖锐湿疣的阴道镜图像缺乏明显特征，容易产生漏诊和误诊。醋酸试验后可见过渡区和鳞状上皮呈白色的斑块，表面隆起不平或小状突起，中央毛细管，也可表现为点状血管有花形或小马赛克阵列。人类乳突病毒感染是亚临床型，病理类型平面或内生型湿疣，依靠视觉识别漏诊率高。通过阴道镜检查可以检测到亚临床感染。宫颈湿疣和宫颈阴道镜图像可以显示为白色上皮，非典型马赛克和点状血管，鉴别有一定的难度。病变发生在转换区，根据国际联盟的阴道镜宫颈病理和分型宫颈转化机制分为3种类型：Ⅰ型转化区全部位于宫颈管外口的外侧；Ⅱ型为部分转化区宫颈管，但需要宫颈扩张器可看到；Ⅲ型转化区宫颈管，这一区域即便用宫颈扩张器也不能完全看到。

4　结论

总之，人状瘤病毒感染在人群中很普遍，其自然历史仍然不是很清楚。在宫颈癌预防应与健康教育相结合，促进使用和其他措施，减少传播病毒，这有利于宫颈癌前和宫颈癌的预防。

参　考　文　献

［1］　Segawa　T，　Sadaga　wa　T，　Ya　mazaki　H，　et　al.　Fragile　histidine　triadtranscription　abnormalities　and　human　papillomavirus　E6E7　mR2NA　expression　in　the　development　of　cervical　carcinoma.　Can2　cer，1999，85　（9）：20012010.