社区规范管理对高血压患者血压控制情况的分析

【摘要】 目的 分析规范化社区综合管理对社区高血压患者血压控制效果， 为进一步加强社区高血压的防治提供相关依据。方法 将上海某社区2009～2012年度2196例原发性高血压患者按照《上海市社区高血压防治工作指南》进行规范化社区管理， 连续管理3年后， 将管理前后结果进行比较和分析。结果 ①血压分级情况：管理3年后， 血压分级情况逐渐好转， 前后比较差异有统计学意义（P

【关键词】 社区；规范管理；高血压；血压控制

社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键[1]。目前上海市各社区医院已经建立了高血压分级管理模式， 对高血压患者实施规范化管理， 取得了一定的效果。本文对上海市某社区2009年9月1日～2012年9月30日连续管理3年的社区高血压患者的相关信息进行统计分析， 旨在了解社区高血压患者经过规范化综合管理后患者血压控制和降压药服用情况， 为今后进一步加强社区高血压患者的管理提供依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 对上海某社区2009年9月1日～2012年9月30日连续管理3年的所有高血压管理对象的资料进行整理， 原发性高血压病人2196例， 其中男性为922例， 女性为1274例。

1. 2 管理方法

1. 2. 1 分组管理 根据《上海市社区高血压防防治工作指南》（试行）[2]的要求和标准， 将高血压管理对象分组管理。一组：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者， 每月进行一次随访管理。二组：包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者， 每3个月进行一次随访管理。三组：包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者， 每6个月进行一次随访管理。

1. 2. 2 年度评估 年度血压控制评估：按照患者全年血压控制情况， 分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90 mmHg以下（>9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90 mmHg以下（>6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90 mmHg以上（≥6个月）。根据患者的全年血压控制评估结果， 结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估）， 确定患者的管理组别。

1. 2. 3 管理内容 每次随访要了解患者当月的血压情况、分组情况、危险因素、靶器官损害、并发症、目前症状、是否规律服药、目前所服药物名称、非药物治疗方法、针对性的健康教育等。

1. 3 诊断标准 高血压病诊断采用2005年中国高血压防治指南的标准[1]：未用抗高血压药物情况下，收缩压≥140 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，或既往有高血压史，目前正在服用降压药者，血压虽然低于140/90 mmHg者。

1. 4 统计学方法 采用Excel软件及SPSS16.0统计软件对数据进行分析。计数资料以百分率表示， 采用χ2检验， P

2 结果

2. 1 随访管理对象的基本情况 在2196例随访对象患者年龄为25～98岁， 平均（66±10）岁， 男性为922例， 女性为1274例， 分别占42%和58%。

2. 2 管理前和管理三年后血压分级情况比较 根据高血压分级， 管理后患者的分级逐渐向低级别转化， 前后比较差异有统计学意义（P

3 讨论

治疗高血压的目的是将血压控制在理想水平， 最大限度减少心、脑血管病的发生率和死亡率。本研究表明， 社区高血压随访管理对象的年龄构成以老年人为主， 平均年龄为（66±10）岁， 根据高血压流行的一般规律， 高血压患病率与年龄呈正比， 女性更年期前患病率低于男性， 更年期后高于男性[1]。该社区高血压管理对象性别构成符合这一规律。

2002年我国人群高血压的控制率仅为6.1%[3]， 社区高血压的综合干预能有效提高高血压控制率。本研究的高血压管理对象非高血压普查人群， 而是社区高血压就诊患者， 从本研究对象的管理前后的血压分级来看， 管理后高血压患者的分级明显好转。从血压平均降幅来看， 管理后血压下降明显， 与黄俊等[4]研究的结果相仿， 血压的降幅与杨祯[5]的研究结果基本一致。可能与管理对象均是来自社区门诊和家庭病床的患者，本身具有较高的选择性、自觉性， 并非随机抽样， 因此只能代表门诊高血压患者和家庭病床患者的血压控制率， 不能代表社区全人群高血压患者的整体情况[6]。

经过3年的规范化管理， 从血压的控制情况来看， 优良和尚可的人数明显增加， 不良的人数明显下降， 同理， 从高血压管理对象的服药情况来看， 管理前的服药率为76.4%， 管理后的服药率为90.3%， 管理后的服药率明显增加。

总之， 通过三年社区规范化管理策略， 该社区高血压患者血压控制情况明显好转， 服药率上升， 社区规范化综合干预是控制高血压的有效手段。

参 考 文 献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005年修订版）.高血压杂志， 2005， 12 （增刊）： 1-53.

[2] 上海市疾控中心.上海市社区高血压防治工作指南（试行）， 2004.

[3] 樊朝美， 李一石.抗高血压药物的联合应用.中国临床药理学杂志， 2009， 25（2）：163-166.

[4] 黄俊， 方红， 苏华林， 等.上海市闵行区社区慢性病患者管理现状及对策.上海预防医学杂志， 2010， 22（1）：24-26.

[5] 杨祯.上海市徐汇区天平街道社区高血压患者2年随访管理效果及其影响因素.内科理论与实践， 2009， 4（6）： 472-475.

[6] 林运， 左惠娟， 冯春荣， 等.老年高血压患者社区随访及血压控制情况.中华预防医学杂志， 2007， 41（2）：122-125.