颈动脉内膜剥脱术治疗症状性颈动脉狭窄的临床效果

[摘要] 目的 探讨颈动脉内膜剥脱术治疗症状性颈动脉狭窄患者的临床效果。 方法 选取2011年7月～2014年1月石家庄市第一医院神经科住院的症状性颈动脉狭窄患者68例，分为手术组和非手术组，颈动脉内膜剥脱术治疗组（手术组）23例，内科保守治疗组（非手术组）45例。观察两组患者手术/治疗后短期疗效、住院时间、住院费用；记录随访一年脑卒中复发率、死亡率。 结果 手术组患者治愈率（47.83%）及显效率（47.83%）高于非手术组的治愈率（13.33%）和显效率（44.44%），无效率（4.34%）低于非手术组（42.22%）（P=0.001）；手术组患者住院时间（36.5±5.6）d短于非手术组[（44.8±6.7）d]（P=0.001），住院费用[（51 200±230）元]低于非手术组[（67 900±470）元]（P=0.001）；随访一年，手术组患者脑卒中复发率（8.69%）低于非手术组（42.22%）（P=0.005），死亡率（4.34%）低于非手术组（24.44%）（P=0.040），差异均有统计学意义。 结论 对于症状性颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜剥脱术治疗效果好，安全有效，经济适用。

[关键词] 颈动脉内膜剥脱术；症状性颈动脉狭窄；效果

[中图分类号] R651.1+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（b）-0057-04

[Abstract] Objective To explore effect of carotid endarterectomy for the treatment of symptomatic carotid artery stenosis. Methods 68 cases of patients with symptomatic carotid stenosis in the First Hospital of Shijiazhuang neurologist hospital from July 2011 to January 2014 were selected and divided into surgical and non surgical group， carotid endarterectomy treatment group （surgical group） 23 cases， internal medicine conservative treatment group （non surgical group） 45 cases. The short-term curative effect after surgery/treatment， the length of hospital stay， hospital expenses of two groups of patients were observed； Cases were followed up for stroke recurrence rate and mortality rate. Results The patients surgical group cure rate （47.83%） and efficiency rate （47.83%） were higher than those of non surgical group （13.33%， 44.44%）， no efficiency rate （4.34%） was lower than that of non surgical group （42.22%） （P=0.001）； The surgical patients in hospital [（36.5±5.6） days] was shorter than those of non surgical group [（44.8±6.7） days] （P=0.001）， hospitalization costs [（51 200±230） yuan] was lower than those of non surgical group [（67 900±470） yuan] （P=0.001）； Follow-up for a year， score in patients of surgical group with stroke recurrence rate （8.69%） was lower than that of non surgical group （42.22%） （P=0.005）， death rate （4.34%） was lower than that of non surgical group （24.44%） （P=0.040）， the difference was statistically significant. Conclusion Effect of carotid endarterectomy for the treatment of patients with symptomatic carotid artery stenosis is good， safe， effective and economical.

[Key words] Carotid Endarterectomy； Symptomatic carotid artery stenosis； Effect

脑血管病以其发病率高、致残率高、复发率高为特点，已经成为威胁人类健康最严重的疾病之一[1]，其中缺血性脑血管病占所有脑血管病的60%以上。在我国，随着整个社会的经济发展和人口老龄化以及人们生活方式的改变，缺血性脑血管病的发病率逐渐增高[2]，流行病学调查显示，我国每年新发卒中患者约200万例，死于卒中150万例，其中缺血性卒中超过一半[3]，而缺血性脑血管病主要是由于颅内或颅外血管的狭窄或闭塞导致脑组织缺血缺氧，从而引起大脑供血不足和斑块脱落，前者可造成患者头晕、记忆力减退等症状；后者会造成患者短暂性脑缺血发作，更严重者会出现脑血管意外等事件，使患者遗留神经功能障碍。脑血管的狭窄或闭塞引起的缺血性脑血管病中，颈动脉的狭窄或闭塞最常见。流行病学调查显示，脑血管病患者中，30%的缺血性脑卒中由颈动脉狭窄引起[4]。症状性颈动脉狭窄是指有颈动脉狭窄的病理生理基础，合并临床神经系统症状，是危及老年患者生命的最常见病，是全身动脉粥样硬化病变的重要组成部分[5]。目前治疗主要有内科治疗和颈动脉内膜剥脱术（CEA）为主的外科干预手段[6]，颈动脉内膜剥脱术通过切除狭窄的颈动脉内膜及粥样硬化斑块，恢复动脉管腔及增加脑血流量，达到恢复脑血供治疗脑缺血的目的。有研究证实，对于颈动脉狭窄程度超过60%而且合并缺血性脑血管病症状的患者，行CEA可预防更严重的缺血性脑血管病发生[7]。本研究旨在探讨颈动脉内膜剥脱术治疗症状性颈动脉狭窄是否安全有效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取2011年7月～2014年1月在石家庄市第一医院（以下简称“我院”）神经科住院的症状性颈动脉狭窄患者68例，所有患者均在我院行颈动脉血管彩超或颈部CT血管造影检查，证实存在颈动脉狭窄；符合颈动脉内膜剥脱术（手术组）治疗的患者23例，纳入标准：①患者存在病变血管同侧脑缺血性事件：一过性的视力障碍，一过性的头晕、偏身感觉或运动功能短暂障碍，无神经系统定位体征，持续数秒或几分钟，多在24 h内缓解，不遗留神经系统阳性体征；或单眼失明，持续性眩晕、偏身感觉障碍、偏瘫、失语，甚至昏迷等，并具有相应的神经系统体征，症状持续不缓解。②年龄≥18岁。③影像学检查证实颈动脉直径狭窄率≥60%。④所有患者均在我院行颈动脉内膜剥脱术治疗。排除标准：①患侧颈动脉完全闭塞或与病变血管同侧不相符的脑缺血性事件。②对侧颈动脉血管曾行CEA治疗；③合并手术禁忌证，无法行CEA治疗。内科保守治疗组（非手术组）45例。

1.2 一般资料

收集所有患者的人口统计学特征（年龄、性别）和危险因素（脑梗死、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、吸烟、重度饮酒）。危险因素的诊断：①脑梗死病史：既往由医院明确诊断的脑梗死，有影像学支持；②糖尿病：糖尿病症状加上两次以上的空腹血糖≥7.0 mmol/L或两次以上随机血糖≥11.1 mmol/L，或既往明确诊断糖尿病，已经开始口服或者胰岛素治疗[8]；③高血压：安静状态下两次测定血压值：收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg；或既往诊断高血压，已经开始服用降压药物。④冠状动脉粥样硬化性心脏病：既往由医院明确诊断的心绞痛或心肌梗死病史[9]；⑤吸烟史：指连续或累积吸烟6个月以上者，且在调查之日前30 d内吸过烟；⑥饮酒史：每天饮酒总量≥5个标准饮酒量（1个标准饮酒量相当于120 mL葡萄酒、360 mL啤酒或45 mL白酒）。两组性别、年龄、危险因素比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 手术组 CEA手术组患者术前均给予阿托伐他汀钙降脂稳定斑块和阿司匹林抗血小板聚集的治疗。具体方法：所有患者均实施全身麻醉，术中专门安排神经科专业医师每5分钟测试一次患者的神志、血压和对侧肢体肌力情况，频繁检测血压，以保证颈动脉阻断期内的脑灌注[10]，同时给予经颅多普勒（TCD）监测血流。患者麻醉成功后，头偏向健侧，常规消毒，铺无菌巾单，从患侧胸锁乳突肌前边做切口，切开皮下及颈阔肌，依次将颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉暴露，分离颈总动脉时特别注意避免损伤迷走神经和颈动脉窦。分别阻断颈总动脉和颈内动脉、甲状腺上动脉、颈外动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，剥除颈动脉内膜及斑块，清除附壁斑块及内中膜组织，肝素盐水冲洗切口，清除破碎斑块，直至血管壁光滑。在显微镜下连续缝合血管壁。依次开放颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉的阻断夹。若开放血管后，TCD监测显示大脑中动脉血流增加超过基础值的150%，则部分阻断颈总动脉，逐渐开放以防高灌注。依次缝合切口，一般伤口内需放置橡皮导流管进行淤血的排放。

1.3.2 非手术组 非手术组患者采取内科保守治疗，给予阿托伐他汀钙20 mg每晚一次口服，稳定斑块；阿司匹林100 mg每晚一次口服，抗血小板聚集；血压控制在130/80 mmHg左右；血糖控制在空腹6.0 mmol/L左右，餐后10.0 mmol/L左右；戒烟酒，减体重，及脑苷肌肽、肌氨肽苷营养神经等综合治疗，每周1次的超声检查，监测病情变化。

1.4 观察指标

记录两组患者手术/治疗后短期效果（1周内）：包括治愈（患者症状完全消失，能够正常生活）率、显效（患者症状明显改善，尚不能完全正常生活）率、无效（患者症状无改善）率；记录两组患者住院时间，住院费用，随访1年脑卒中复发率、死亡率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

短期疗效观察，手术组患者治愈率及显效率高于非手术组，无效率低于非手术组；手术组患者住院时间短于非手术组，住院费用低于非手术组；随访1年，手术组脑卒中复发率低于非手术组，死亡率低于非手术组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。3 讨论

颈动脉是供应脑部血液的重要血管，颈动脉狭窄最主要病因是颈动脉粥样硬化斑块导致的颈动脉管腔狭窄，甚至闭塞性病变，从而导致脑部血液供应不足引发缺血性脑卒中，所以颈动脉狭窄性病变和缺血性卒中的关系非常密切[11]。据报道，伴有脑卒中和短暂性脑缺血发作症状的颈动脉狭窄患者，1年内卒中复发率达59%。颈动脉狭窄是引起卒中的重要原因，而不规范甚至过度治疗不仅需要花费更多的成本，对患者的疾病治疗也无益，所以加强并规范颈动脉狭窄的治疗很重要。对于有症状颈动脉狭窄患者进行综合治疗，包括危险因素的控制、药物治疗以及血运重建；其中危险因素的控制包括戒烟、限制饮酒、控制体重和体育锻炼等；药物治疗包括控制血压、血糖、血脂，以及抗血小板聚集、稳定斑块等综合治疗；血运重建术包括颈动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术；药物治疗是颈动脉狭窄治疗的基础，血运重建治疗可改善严重颈动脉狭窄患者的临床预后。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄、防治缺血性脑血管病的标准术式[12]，全麻下在颈部切口，直接切开狭窄部的颈动脉，直视下剥离阻塞的硬化斑块，恢复动脉管腔的通畅。从1953 年DeBakey成功进行了第一例CEA手术至今已有60多年，最初的一些尝试显示效果不佳[13]，我国开展颈动脉内膜剥脱术较晚，因此大宗病历资料的研究较少，随着手术技术的不断改进和设备的发展，CEA的有效性也得到了国内外学者的认可，多中心的临床试验相继报道，CEA可以有效预防和治疗颈动脉狭窄患者缺血性卒中的发生[14]。颈动脉狭窄患者在发生缺血性症状后，需及早对血管狭窄程度进行评估并制订相应的个体化治疗方案，以降低卒中发生率。欧美数个著名的前瞻性研究及回顾性调查均显示，颈动脉内膜切除术可有效改善脑的血液供应，并可除去动脉粥样硬化部位的微栓子来源，可改善卒中的预后，降低复发率和致残率[15]。近年来的实践证明，颈动脉内膜剥脱术安全、有效，是治疗颈动脉狭窄的重要手段。

本研究表明，老年颈动脉狭窄患者大多合并有冠心病、高血压和糖尿病等多种基础疾病，术中发生脑梗死和脑出血的风险较高，甚至术后也有可能发生脑梗死和脑出血等严重并发症（占2.5%～5.8%），临床往往手术顺利，而术后处理不当也会造成预后不佳，故围术期的处理极为重要[16]。本研究结果显示，手术组1例患者术后出现脑过度灌注综合征，给予积极脱水治疗症状缓解。Biller 等[8]研究发现，脑过度灌注综合征是颈动脉内膜剥脱术后常见的围术期并发症之一，它的发生是因为术前患者有严重的颈动脉狭窄，或者因为长期低灌注导致脑血管自身调节功能麻痹，由于颈动脉内膜剥脱术使严重狭窄的颈内动脉重新贯通，以致同侧的大脑半球血流量明显增加，引起脑过度灌注综合征，主要表现为术后严重的头痛，甚至出现意识障碍。术后1周为过度灌注综合征发生的高峰期，个别患者可延长至更长时间[17]，因此术后需要严密观察患者的血压、呼吸、心率等生命体征，密切观察患者意识状态、语言、肢体活动，以及大小便情况，为了有效防止术后出现过度灌注现象，通常采用围术期控制和稳定血压的方法，术后积极给予内科脱水治疗，通常给予甘露醇治疗；严格控制血压，对此通常采用静脉泵入硝酸甘油或硝酸钠，术后收缩压维持在115～135 mmHg比较合适，避免血压大幅波动，这样有利于预防缺血后过度灌注，又利于降低术后脑出血的发病率[18-19]。

近年来，由于手术技术的不断提高和术中监测的完善，手术成功率明显升高，致残率和死亡率明显下降。本研究结果显示，手术组1例患者术中死亡，短期疗效良好，几乎所有患者第2天即出现不同程度的症状好转，1周内患者治愈率与有效率达95.66%，非手术组患者1周内症状也有一定程度缓解，治愈率与有效率之和达57.77%，两组患者比较，手术组短期预后优于非手术组，颈动脉内膜剥脱术可减少缺血性脑卒中复发，颈动脉内膜剥脱术对症状性颈动脉狭窄患者在降低脑血管病发生率的有效性方面明显优于单纯内科药物治疗组。

CEA术后1年复查可得到2%～5%的再狭窄率[20]，颈动脉狭窄复发是行CEA术后常见及严重的并发症，对于颈动狭窄复发的外科治疗要比原发的动脉粥样硬化的治疗复杂；本研究随访1年，结果显示，手术组23例患者中，2例患者因颈动脉再狭窄导致缺血性卒中症状复发，因患者拒绝手术治疗，均给予内科保守治疗，其中1例患者经积极内科保守治疗好转，1例患者死亡。非手术组45例患者中，19例患者1年内缺血性卒中症状复发，8例患者经积极内科保守治疗好转，11例患者死亡；两组患者比较，手术组远期效果好，对预防缺血性脑卒中等严重脑血管病事件有重要价值。可见，颈动脉内膜剥脱术治疗症状性颈动脉狭窄安全、有效，可行性高。

CEA手术组患者术后症状改善时间较非手术组患者快，故而缩短了住院时间；较短住院时间的同时，CEA手术也不需要应用昂贵的医疗器材，住院费用明显减少，该研究表明，CEA手术经济、有效。

综上所述，颈动脉内膜剥脱术作为治疗症状性颈动脉狭窄的一种方法，能够快速、平稳地改善患者的卒中症状，症状改善所需时间短，住院时间短、费用低，预后卒中复发率低，具有安全有效、经济适用的优势，值得临床应用。

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（收稿日期：2016-02-10 本文编辑：赵鲁枫）