开腹手术切口的选择和径路

[摘 要] 腹部脏器众多，解剖比较复杂，选择手术切口除了满足一般总的要求以外，要更加重视切口的可延扩性，以及手术后腹壁张力的影响和愈合的牢固性。本文主要探讨了普通外科中的开腹手术切口的选择和径路。以供参考。

[关键词] 普通外科；开腹手术切口；径路

1 各种腹部手术切口的优势和不足

最常使用的是纵切口，其优点是解剖层次少，出血少，进腹快，便于延长，关腹也快；缺点是需承受较大的腹壁侧向张力，术后疼痛较重，较易裂开，日后形成疝的概率也较大，尤其在下腹部。正中切口进入最为快捷，损伤、出血最少，能显露多半个腹腔，可向上下方快速延长，特别适用于腹部创伤的紧急探查；但白线血运差，愈合慢，瘢痕弱，抗张能力低，容易裂开和成疝。研究证实，白线缝合后40～50d，其抗张能力只恢复了50%。旁正中切口避开白线，保留了肌肉、神经损伤小的优点，又增加了缝合后的腹壁层次，减少了裂开、成疝的机会；切口位置的选择余地很大，可用于几乎各部位的手术；不足之处是对侧显露稍差。经腹直肌切口虽然可提供较好的显露，但损伤了相应的肌肉和神经，抗张能力受到削弱，远不如旁正中切口合理。腹直肌外缘切口在显露上并不具有优势，又损伤了腹直肌的神经支，不建议采用。

另一种常用切口是横（斜）切口。上腹部横切口呈凸弧形（“屋脊”形切口），下腹部横切口呈凹弧形（弧顶朝向耻骨联合），多用于需作广泛游离、切除的高位或低位大手术，如肝脏、肝内胆管手术，盆腔广泛淋巴结清扫手术。肋缘下斜切口多用于肝脏、胆道手术和脾脏手术。右下腹部斜切口（麦氏切口）则是阑尾切除的经典切口。这些切口虽然大多需要在多个层次离断肌肉，但与血管、神经走向大致平行，对它们的损伤较少，对血运影响小。因此，愈合较快且较牢固，裂开、成疝的概率小。切口的方向与腹壁张力线相同，承受的侧向拉力小，大约只相当于直切口的1/30，故与纵切口相比手术后疼痛较轻，较少影响病人咳嗽，因而肺部并发症较少（据统计比直切口减少了3/4）。不足之处是进腹和关腹比较费时，需要切断较多肌肉，出血较多，不便于向下方延长。麦氏切口是顺纤维方向逐层分开肌肉而不是切断肌肉（所谓的“格子状”切口），对组织的损伤最小，优点更多。不得不扩大切口时，向上可以切断部分腹外斜肌和腹横肌，向内可以切开腹直肌鞘外缘和部分前、后鞘，将腹直肌推向内侧，仍然可以获得右中下腹部的良好显露，完成回肠、盲肠、升结肠和子宫、附件手术。急性右下腹痛疑似阑尾炎时，最好多采用麦氏切口，少采用右腹直肌切口，尽量不应采用腹直肌外缘切口。

2 常见手术的切口选择

应根据原发病和并发病变的部位，诊断的确定性，拟施手术的种类、大小和难易程度，病情的缓急，病人的体态，腹壁的厚薄，过去有无腹部手术史（腹壁瘢痕，预计腹腔内粘连情况）等，选择适当的切口和径路。胃、十二指肠手术，一般采用正中切口或旁正中切口；肥胖、肋膈角宽者也可采用上腹部横切口。胆道手术采用右肋缘下斜切口或右腹直肌切口。简单的脾脏切除，采用左肋缘下斜切口或左腹直肌切口；巨脾切除可作偏向左侧的横切口。小肠、结肠手术，采用正中切口或旁正中切口。阑尾切除用麦氏切口。

3 诊断不够明确的开腹探查切口选择

腹部创伤或其他急腹症，定性或定位不够明确时，选好探查切口很重要。要更加强调满足探点部位甚至探查全腹腔的需求，更加强调切口的可延伸性，紧急手术时还要考虑进入和关闭腹腔的便捷性。正中（上腹部）切口或旁正中切口是最适用的探查切口。旁正中切口优先选择右侧，因为右侧脏器受累的机会比左侧要大一些。一般在最可能接近病变的平面先切开一段，其长度应能允许医生将手伸入腹腔，然后根据探查所见，适当延长切口。如果探查发现该切口确实不适宜，宁愿将其关闭另作切口，而不要勉为其难，尽量不要做对腹壁组织损伤很大的纵横交错的非规范切口。开放性腹部创伤，不能通过扩大腹壁已经污染的创口进行探查和手术，而应另作切口。原创口在手术结束前清创缝合，也不宜用作引流物的出口，否则极易感染且难以愈合。

4 再次手术的切口选择

手术后早期再次手术的目的是处理手术并发症，如误伤、感染、梗阻等，目标明确，比较单纯。手术后期再次手术一般是要解决比较复杂的后遗问题，需要仔细研究、设计。手术后1周内再次剖腹，可用原切口，此时腹腔只有纤维素性粘连，容易钝性分开。2～3周再手术，大多仍可用原切口，但部分粘连已不能钝性分离，需要额外细致、谨慎，尽量避免损伤。3个月左右再手术，原切口周围粘连紧密，最好另作切口。6个月以上再手术，粘连已经定形和部分吸收，一般又可以采用原切口。设计新的切口，首先要满足拟行手术的需求，同时要处理好与旧切口的关系，避免与旧切口形成锐角交汇，也不宜过于临近原切口做平行切口，以免导致相应区域组织缺血、愈合不良或功能障碍。