剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的临床处理

【摘要】目的探讨剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的临床处理方法。方法选取2010年5月至2012年5月本院收治的34例剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的患者为研究对象，探讨其临床处理方法。结果34例患者中行B超下清宫术11例、子宫全切术5例、子宫切开取胚和瘢痕切除修补术18例。其中，7例患者B超引导行人流治愈、2例二次清宫治愈、2例行清宫术时大出血给予介入治疗。结论给予剖宫产后子宫瘢痕处妊娠及时诊断，有利于防治B超下行清宫术时感染及出血等并发症的发生；剖宫产后子宫瘢痕处妊娠出血给予及时的子宫峡部切开及瘢痕切除修补术可以保全子宫，值得临床推广和应用。

【关键词】

剖宫产；子宫瘢痕；妊娠

作者单位：450000河南省郑州市第一人民医院妇产科

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠是异位妊娠，是行剖宫产后的一种临床并发症。目前，随着我国剖宫产率的升高，剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的相关报道也相应增多。相关资料指出，临床对剖宫产后子宫瘢痕处妊娠诊断延误常引起子宫破裂或阴道流血等不良反应，严重的情况下可危机孕妇及胎儿的生命。近年来，郑州市第一人民医院对剖宫产后子宫瘢痕处妊娠给予高度重视，明显地改善了剖宫产后子宫瘢痕处妊娠患者的临床及预后。以2010年5月至2012年5月郑州市第一人民医院收治的34例剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的患者为研究对象，对该病的诊断及处理报告如下。

1临床资料

11一般资料

选取2010年5月至2012年5月本院收治的34例剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的患者为研究对象，年龄28～41岁，平均（321±25）岁；一次剖宫产史19例、二次剖宫产史14例；前次剖宫产距本次妊娠时间12个月至9年，平均（42±15）年；孕龄43～120 d。所有患者均行子宫下段剖宫产，且前次剖宫产恢复良好；所有患者均有停经史。

12诊断

34例患者表现为人流时出血、人流后阴道流血或早孕期阴道不规则出血。对患者行B超检查、血βHCG监测。检查结果显示，34例宫产后子宫瘢痕处妊娠患者停经31～77 d，阴道不规则出血；4例患者阴道出血量大于月经量，1例患者停经77 d后大出血。

2结果

34例患者中行B超下清宫术11例，其中，7例患者B超引导行人流治愈、2例二次清宫治愈、2例行清宫术时大出血给予介入治疗，9例患者术前给予米非司酮治疗，之后行清宫术。5例患者因失血性休克行子宫全切术，其中，3例患者清宫后大出血，2例患者首诊出血。18例患者行子宫切开取胚和瘢痕切除修补术，其中，8例为急诊手术，10例患者出血失血性休克，立即给予输血治疗。

3讨论

剖宫产术后瘢痕愈合不良，留下裂隙，当患者多次刮宫时可能损伤子宫内膜，此时，孕卵在裂隙或裂隙周围着床发育长大可能会撑大裂隙；也可能因瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷或发育不良，孕卵着床后，胚胎发育过程中绒毛直接侵入基层、穿透基层[1]。上述情况均因瘢痕愈合不良引起子宫瘢痕处妊娠。目前，剖宫产后子宫瘢痕处妊娠病因尚未明确，据相关文献报道，其可能与孕卵发育或运行有一定的关系。一般情况下都认为，受精卵种植在上次剖宫产子宫切口瘢痕处，子宫下段剖宫产切口缺少血供，引起修复不全或纤维化，最终瘢痕处会产生细微的缝隙，最终导致妊娠物侵入。

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠临床症状多表现为停经后阴道无痛性流血，这可能是因为子宫瘢痕处肌层较薄、组织纤维化、收缩能力较差、影响胚胎发育等，而在妊娠早期，剖宫产子宫瘢痕多表现为无痛性阴道不规则出血。本组患者中，1例患者停经77 d后初次出血，且表现为大量出血合并失血性休克，这极有可能是因为停经时间过长，剖宫产后子宫瘢痕处妊娠植入瘢痕缺陷向腹腔内或膀胱生长，从而引起深肌层血管破裂而导致大量出血。

近年来，随着对该病机制认识的加深，及早地诊断和治疗该病有重要的临床意义，不仅能保留患者的生殖能力，而且可降低其对患者的创伤。对于早期妊娠且发现子宫瘢痕妊娠的患者可给予药物治疗。术前要测量患者血βHCG浓度，肌肉注射20 mg 甲氨蝶呤，1次/d，连续治疗2～5 d，同时可辅助米非司酮治疗，25 mg 每隔12 h口服1次，连续服用2～5 d，也可以宫颈注射天花粉者，辅助口服米非司酮，血βHCG浓度下降的同时，可辅以甲氨蝶呤治疗[2]。在药物治疗期间要密切监测患者阴道流血情况，1周做1次超声检查，2周测量1次血βHCG浓度，直至血βHCG浓度正常。早期除了药物治疗外，还可以根据患者孕周、胚囊直径、血βHCG浓度、出血量等选择刮宫术、子宫动脉栓塞术、局部病灶切除子宫修补术或宫腹腔镜等治疗方法，而晚期子宫瘢痕妊娠因出血过多常采用子宫切除术。对于人工流产刮宫出现大出血的患者，应立即停止刮宫，使用宫缩药物，对于出血不止的患者要使用碘仿纱条填塞，同时肌内注射10～20 mg甲氨蝶呤，每隔12 h注射1次，连续注射2 d，纱条48 h内取出。刮宫时若发生穿孔应立即改行剖腹探查，并根据患者病变位置、周围的情况和患者对生育的要求确定手术方式。对于人工流产术后大出血，且纱条填塞效果不好的情况，可选择子宫动脉栓塞或髂内动脉止血，一般选择明胶海绵微粒作为填充物，这样可以达到较好的止血效果。对于破裂较小的子宫瘢痕处妊娠可选择腹腔镜手术，其在协助诊断的同时还可以行局部切除，临床经验表明，腹腔镜手术效果较好；而对于足期子宫瘢痕处妊娠或中期妊娠的患者，应根据实际情况切除瘢痕，但对于腹腔内积血过多、破裂位置周围血管怒张无法控制的情况下，可行全子宫切除或次全子宫切除[3]。

对剖宫产后子宫瘢痕处妊娠主要在于临床的早期诊断，考虑到子宫瘢痕妊娠部位的特殊，对有剖宫产史的妊娠者就诊时，临床医师要特别注意妊娠着床部位，并做好子宫瘢痕处妊娠的预防措施。目前，剖宫产后子宫瘢痕处妊娠是一个有待进一步研究、解决的问题，对剖宫产及子宫瘢痕处妊娠给予深入的研究对于剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的临床处理会有极大的帮助。

参考文献

[1]戴钟英剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠.实用妇产科杂志，2007，23（6）：339341.

[2]刘蓉，曾文洁剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的综合治疗.现代妇产科进展，2007，12（4）：412413.

[3]梁宝权203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析.实用妇产科杂志，2011，27（5）：391394.