胸外科住院医师培训的思考与探索

摘要：胸外科是专业性技术性非常强的学科，要求医师必须具有扎实的理论知识和过硬的手术操作技术。而由于日常工作的繁重，常面临复杂而紧急的医疗处置，大量基础工作需要住院医师完成。如何培训和指导住院医师进行理论学习和临床实践成为工作的重要组成部分。通过让住院医师参与有效的适应性培训，使其适应胸外科的基本工作；通过加强基本理论学习和参与基本技能训练，使其具备扎实的胸外科理论知识和基本操作技能；通过培养住院医师与患者之间的沟通交流能力，降低医患矛盾；通过规范化的考核制度，保证住院医师的培训效果。

关键词：住院医师；培训；胸外科

Abstract： Thoracic surgery is a professional technical disciplines， which requires physicians must have a solid theoretical knowledge and experienced operation skills. Because surgeons usually are busy with complex and emergency medical treatment， a lot of basic work needs to be done by residency. So training residency in theoretical study and clinical practice become a a very important job. For the purpose， we make them adapted in the daily work of reception， case recording， diagnosis and therapeutic procedures to improve their professional knowledge and working ability. We give them a lecture of how to talk with patient， and in this process we cultivate their communication skills to reduce doctor-patient contradiction. Finally we establish standardized evaluation system to ensure training effectiveness.

Key words： Residency； training； Thoracic surgery

胸外科是外科学的一个重要分支，是专业性非常强的学科，要求医生必须具有扎实的理论知识和操作技术。由于学习内容较繁重，加之轮转时间有限[1]，给住院医师培训工作带来了很大的难度。如何在短时间内帮助住院医师掌握胸外科的学习方法和临床思维，是非常值得探讨的问题。

1 胸外科住院医师培训面临的困难

1.1 重视程度低

胸外科作为外科学一个分支，主要涉及胸部损伤、胸壁及胸膜疾病、肺部疾病、食管疾病及纵膈疾病的治疗，所诊治疾病的发病率较骨科、普通外科相对较低，病人数量相对较少，使得住院医师容易对其不够重视。加之胸外科手术操作复杂，需要手术医师具有丰富的手术经验及技巧，粗心大意或者不规范的操作会导致严重后果，因而住院医师参与实践的机会较少。这些因素都影响了住院医师对胸外科的重视程度。

1.2 学习难度大

虽然胸外科诊治疾病的发病率较骨科、普通外科相对较低，病人数量相对较少，但治疗过程繁琐，大部分病人需要个体化治疗。如肺癌的诊疗，有的病人是单发病灶，有的病人已经有了胸水，需要根据临床资料作全面评估，制订出最适合该病人的治疗方案。这个过程就需要住院医师具备扎实的临床理论知识，并实时更新，灵活运用各种治疗手段，才能最大程度的满足临床需求。

2 胸外科住院医师培训探索

2.1 进行有效的适应性培训

我们根据住院医师学习过程中可能出现的问题，对他们进行有效的适应性培训。首先由科室指派专人介绍本科病案书写的特点及要求，学习科室的医疗规章制度，然后由教学秘书分配岗位，指定高年资医师专人带教，利用查房、手术、特殊诊疗操作等机会，详细介绍胸外科临床工作特点，帮助他们尽快了解胸外科工作的特殊性、复杂性和危险性，带领他们熟悉工作环境，示范胸外科疾病常用的基本诊疗操作，及时检查并纠正各项工作中易于出现的问题，激发他们为患者服务的热情和学习兴趣，从而在较短时间内适应繁重的胸外科工作。

2.2 加强基本理论学习

扎实的理论知识是进行一切诊疗操作的必要前提和良好保障，对住院医师在专业理论知识进行有组织的系统培训，不仅有利于提高他们的专业理论水平，为日后工作打下坚实的理论基础，也为他们在我科的工作中能够理论联系实际，避免不必要的差错和失误，从而避免损及患者的切身利益。由于我们深切体会到加强住院医师的专业理论知识系统培训在科室工作中的重要性，因而在长期的实践中，科室定期组织专家教授进行科内教学讲座，详细介绍胸外科临床工作所需要的基本理论知识，要求住院医师阅读胸外科专著，同时将诊疗中患者的术前诊断、手术和术后处理存在的共性问题，利用查房和术前讨论的机会向住院医师提出，促使他们思考分析问题。我们还安排住院医师进行小讲课，要求每名住院医师在轮转期间至少完成一次，内容可以是日常工作中遇到的特殊病例，也可以根据个人的兴趣爱好自行拟定。准备小讲课的过程实际上是一个主动学习的过程，住院医师通过看书、查阅文献等手段都对胸外科知识进一步深化理解，从而激发对胸外科的兴趣。这些措施使住院医师在医疗工作中真正做到理论联系实际，在尽可能短的时间内使自己适应门急诊和病房的医疗工作。

2.3 重视基本技能训练

住院医师培训的一个重要内容是接受胸外科专业基本技能训练，掌握良好的基本技能是成为胸外科医生必不可少的前提条件。对合格的胸外科医生而言，需要对疾病拥有及时发现、准确判断和敏锐识别及认知的能力，才能为患者制定合理、经济和迅速的治疗方案；需要熟练阅读X线胸片、胸部CT和上消化道造影片，操作纤维支气管镜和食管镜检查，才能诊断常见的胸外科疾病；需要熟悉多种功能检查判断患者的重要脏器功能情况，才能制定最为安全与科学的手术方案和时机；需要掌握熟练、精巧、快速的手术技术，才能为患者施行安全有效的手术治疗；需要熟悉现代化的各种监护仪器和呼吸机的使用及心肺复苏技术，才能在患者发生严重手术并发症时挽救其生命。但上述基本技能绝非住院医师培训期间所能全部掌握。因此，我们把救治胸部损伤、胸部肿瘤等常见病的诊断和治疗作为培养住院医师胸外科基本技能的重点内容，经常性的为他们介绍具体患者的放射学检查，组织他们反复观看内窥镜检查，熟悉肺癌和食管癌的镜下表现，在手术中带教医生详细介绍局部解剖、讲解手术的具体步骤，耐心演示手术的关键技术，在不影响患者生命安全的前提下，指导住院医师实际参与手术的具体操作，体会胸外科手术中外科基本技术的特殊性，逐渐学会作为助手熟练配合上级医生进行各种难度的手术。

2.4 培养住院医师与患者之间的沟通交流能力

随着社会的发展，医患矛盾日益突出，有的医院甚至出现伤医杀医事件，这对病人、医生都没有益处。医生为了保全自身，多开检查来证明诊断无误导致病人看病花费增多；而病人为了保证自己诊疗准确无误，对医生处处提防和怀疑，甚至使用录音笔和摄影机记录诊疗过程作为日后打官司的证据，这无疑使医生更加紧张和提防，有风险的治疗可能因此会取消，受害的还是病人。在我们看来，通过加强医生与患者的交流表达能力，比如增加查房次数，查房中耐心询问患者病痛，仔细解答其心中的疑惑，树立患者战胜疾病的信心，及时详细的向患者及家属交待病情变化及可能出现的情况，努力完善好这些措施是能够减少大部分医患纠纷的[2]。对于住院医师而言，他们在临床工作的时间较短，与患者交流能力尚浅，容易因诊治过程中沟通欠佳导致医患矛盾，遇到个别患者对医师培养机制不了解甚至拒绝年轻医师诊治。为避免上述情况出现，我们在住院医师轮转培训的过程中，除了高年资带教医师在查房、教学中侧重培养住院医师的语言表达能力外，还特别安排医院医患沟通办的主要负责人给住院医师进行专门的培训讲座，提高住院医师与患者之间的交流能力，减少因沟通不畅而导致的医患纠纷。

2.5 加强出科考核制度并进行问卷调查

住院医师在结束胸外科轮转之前要进行笔试和临床思维能力考试。笔试时从科内题库中随机抽取50道选择题，以考察基本知识和原理为主；临床思维能力考试是以幻灯片为形式的病例分析题，由科主任及2名主治医师共同构成考核小组，主要考察住院医师对胸外科知识的灵活运用和综合分析能力。同时，还要求每位住院医师填写一份问卷调查，对胸外科的教学方法、教学内容进行评价。

3 住院医师培训的效果

经过几个月的学习，住院医师普遍认识到胸外科在临床诊疗中的重要性，增加了对胸外科的重视程度，加强了学习的积极性。对胸外科的理论知识的掌握更加扎实，熟悉了胸外科的基本操作技术。住院医师在出科考试中无一补考，不仅获得了比较好的考试成绩，更为重要的是初步掌握了胸外科的学习方法和临床思维方法，便于将来进一步学习和工作。

综上所述，胸外科住院医师培训虽然面临着诸多困难，但是通过让住院医师参与有效的适应性培训，使其适应胸外科的基本工作；通过加强基本理论学习和重视基本技能训练，使其具备胸外科理论知识和基本操作技能；通过培养住院医师与患者之间的沟通交流能力，降低医患矛盾；通过规范化的考核制度，保证住院医师的培训效果。今后，需要进一步改革和完善培训方案和考核评估，使住院医师的培训工作做得更好。

参考文献：

1 北京市卫生局。北京地区专科医师培训细则。2版，北京：中国协和医科大学出版社，2009：146-151.

2 费金贵，陈刚，李长义，等。加强医患沟通化解医患矛盾。中华医院管理杂志。2008，24（10）：681-683.