结核性脑膜炎治疗与护理进展

摘要：结核性脑膜炎能够累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的一种常见的肺外结核病之一。死亡率和致残率高。治疗和优质的护理是结核性脑膜炎能否改善的重要因素。本文对结核性脑膜炎治疗与护理进展作一综述。

关键词：结核性脑膜炎；治疗；护理

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌感染人体所致，可引起人体脑组织中脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的一种最常见的肺外结核疾病。因其病情急，进展快，合并症多，导致死亡率高，致残率高。据报道，成人病死率可达15～20%[1]。因此，早期和彻底治疗是挽救患者生命，争取良好预后的关键[2]，周密细致的护理是关系结核性脑膜炎治疗结果及成败的重要环节之一。

1 结脑的治疗进展

1.1抗结核治疗 抗结核治疗对结核性脑膜炎患者至关重要。结核治疗应及时，一旦有明显的脑膜刺激征等结脑潜在症状，应尽早治疗[3]。治疗原则要遵循早期、联合、适量、规律、的原则。目前WHO推荐的标准化疗方案为2EHRZ/4HR，治疗总疗程12～18个月。

1.1.1异烟肼（H） 抗菌能力强，易于通过血脑屏障，是首选药。以往应用INH成人每日0.6，但疗效欠佳，为提高脑脊液中的药物浓度需增加至0.9/d[2]。

1.1.2利福平（R） 为较强的抗结核药，但不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障。成人0.45～0.6mg/d，空腹顿服，与INH联合应用。

1.1.3吡嗪酰胺（Z） 能自由通过正常或炎性脑膜渗透到脑脊液中，成人1500mg/d。有学者[2]提出应全程应用Z，可明显提高疗效。

1.1.4乙胺丁醇（E） 与其它抗结核药物并用治疗结脑，剂量：0.75～1.0g，顿服。

1.1.5氨苯硫脲（T） 一般多用于对H、S耐药的患者。

1.2激素的应用 激素与抗结核药物联用可提高治疗结脑效果，但对适应症的选择、应用的剂型、剂量、给药方法、疗程及如何减量目前尚无统一意见。激素能减低毛细血管通透性，减少渗出，降颅压，防止或减轻脑水肿；减轻免疫反应，抑制纤维、结缔组织增生，减少粘连、瘢痕形成；防止脑脊液循环堵塞，降低机体变态反应，改善机体一般状况，对结核性脑膜炎患者预后亦有明显影响[4]。

1.3抗脑水肿治疗 利用高渗溶液提高血浆渗透压，使血与脑脊液组织内不同浓度所造成的渗透压差异进行脱水，使脑组织及脑脊液中的部分液体通过血循环经肾排出。常用的药物包括甘露醇、甘油、高渗糖、利尿剂。

1.4 CSF置换及鞘内注药的应用 常用方法为，行常规腰穿，缓慢放出5ml脑脊液，以等量无菌生理盐水作为置换液，3～5min进行一次，重复3～5次，最后使用异烟肼0.1g+地塞米松2～5mg鞘内注射，2～3次/w，有研究发现，该方法总有效率可达90% [6]。周勇等认为，脑脊液置换联合鞘内注射存在一定风险，治疗过程需注意以下几点：无菌操作；变换穿刺部位；颅压过高者停止脑脊液置换；等容量缓慢置换[5]。

1.5其它治疗

1.5.1侧脑室引流 用于结脑所致急性脑积水的治疗。柳德峰等经对360例应用侧脑室引流治疗结脑合并脑积水进行临床治疗后总缓解率达82.2%[7]。刘晓东等对4例结脑患者行持续腰大池引流，经带管5～10d的临床观察，对降低颅内压，降低脑脊液中蛋白含量有效果[8]。

1.5.2脑活化剂治疗 目的积极改善脑代谢紊乱、促进脑功能恢复、防止和减少脑损害的后遗症。多采用胞二磷胆碱、三磷酸腺苷等[1]。

2结脑的护理进展

2.1一般护理 结脑患者要绝对卧床休息，保持病室清洁、整齐、安静，注意通风，护理操作尽量集中进行，避免多次搬动患者颈部或突然变换。给予吸氧，高热时冰帽冰敷，抬高床头15°～20°，预防呼吸道感染；注意口腔护理和饮食护理。

2.2高颅压护理 高颅压是结脑最常见的并发症 也是结脑常见的死因。配合医生做好结脑并高颅压的护理是结脑专科护理的重要内容之一。要保持病室安静、光线暗淡，避免一切使颅内压升高的因素。宁阳提出因头部扭转时颅内静脉回流受阻，增加颅内压，所以要防止头扭转和颈部弯曲[9]，宜采用同轴翻身法。因打喷嚏、气管内抽吸及咳嗽时颅内压可暂时升高至400～500mmH2O，要避免屏气、咳嗽，保持大便通畅，防腹压增高造成颅内压的波动出现脑疝。

2.4腰穿的护理 腰穿脑脊液检查、鞘膜内注药及脑脊液置换是结脑患者的常规诊疗技术，术前充分让患者了解腰穿的目的及注意事项，护士配合穿刺，协助安置正确。

2.4.1腰穿时的 传统采用侧卧位，双手抱膝屈向腹部，头向膝部弯曲。马振亮等[17]分别采用颈伸直，有枕头，颈椎无侧弯，即头颈纵轴与检查台面平行，使头呈中立位；与去枕侧卧位，头颈侧弯两种进行脑脊液测压，去枕头后会对脑脊液压力产生影响，其影响的结果可能取决于颈部动、静脉受压的综合因素，前者为主，压力下降；以后者为主，则压力上升。从而得出：腰穿时，使用枕头使头部与双肩连线相垂直；使用枕头使头部与双肩连线垂直，头颈稍伸直，下肢股部与脊柱成约135°角，小腿自然屈曲，四肢及躯体完全放松，即，这样可尽量避免造成颅压增高或降低的假象，为临床提供比较准确的脑脊液压力。

2.4.2 腰穿术后的护理：传统取平卧4～6h，以维持颅内压，但保持同一易使患者感觉不适，有研究发现，去枕平卧与抬平头侧卧交替不仅能维持颅内压稳定，而且可以有效减轻患者头痛、腰背痛及皮肤压红等症状，使患者舒适度增加[10]，因此合理改变卧位是患者护理的重要措施。

2.4.3穿刺部位护理 由于反复腰椎穿刺会引起患者穿刺部位感染的发生，也可能导致颅内感染和脊髓膜炎出现。因此，使用灭菌透气薄膜对穿刺部位进行保护是非常重要的，并且对患者的穿刺处每天进行检查，观察是否有红肿或硬结等症状[11]。

2.5鞘内注药护理 鞘内注药后应保持侧卧位10～15min后再平卧，使注入药物平面不能迅速扩散，减少局部刺激。

2.6 脑室引流、腰大池引流的护理 要保持引流通畅，防止引流装置受压、打折、扭曲。脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10～15cm；引流期间保持平卧位，床头抬高时，遵医嘱对应调整引流管高度。适当限制患者头部活动范围；观察引流的颜色并记录24h引流量；定时更换引流装置。腰大池引流患者绝对卧床，但可左右翻身，转动时，暂夹闭引流管；集液袋高度入口处高于外耳道10～15cm，引流量控制在10～15ml/h，引流量250～300ml/d为宜。

2.7住院期间的护理干预 加强服药督导，按时服药；观察药物不良反应，一旦发现及时处理。给予心理疏导，强化治疗的依从性。做好对患者及家属的宣教指导，日常生活安排及定期复查等。

综上所述，对结脑危重患者，一旦明确诊断，应予早期、联合抗结核药物治疗；恰当的糖皮质激素的运用，抗脑水肿治疗，CSF置换及鞘内注药的应用，对于降颅压、提高疗效、减少或预防后遗症的发生、减少死亡率有积极作用。同时，严密观察病情，采取有效的护理措施，避免对患者的不良刺激，增加舒适度，减少并发症的关键所在，提高治愈率。

参考文献：

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[7] 柳德峰，柳桂英. 360例应用侧脑室引流治疗结核性脑膜炎合并脑积水的临床治疗观察[J]. 中国医药指南，2012，10（30）：217.

[8] 刘晓东，黄玉宝，谢. 持续腰大池外引流治疗结核性脑膜炎四例[J].天津医药 2010，38（9）：818.

[9] 宁阳，尚晓霞，马江帆. 35例结核性脑膜炎患者的临床观察及护理[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（20）：64.

[10] 郭月瑜，李娜，赵亚文. 腰穿术后改良对患者舒适度的影响研究[J].华西医学，2009，24（8）：2168-2169.

[11] 杨红燕，徐敏. 7例结核性脑膜炎患者实施鞘内注射治疗的护理[J].护理与康复，2009，8（8）：665.编辑/许言