持续颅内压监测在高龄对冲性额叶挫裂伤伴迟发性脑内血肿中的意义

总医院神经外科，辽宁沈阳 110016

[摘要] 目的 探讨持续颅内压（intracranial pressure，ICP）监测在高龄对冲性额叶挫裂伤伴迟发性脑内血肿的意义，指导临床治疗。 方法 回顾性分析2012年3月～2013年2月于总医院治疗的对冲性额叶挫裂伤伴迟发性脑内血肿的患者27例。所有患者均为年龄大于70岁的高龄患者。15例患者于受伤24～72 h后进行ICP监测，作为A组，平均时间（5.4±1.5） d。12例患者未进行ICP监测，作为B组。A组患者ICP监测持续升高>20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），甚至>25 mm Hg，应用脱水药物控制不理想，且患者意识进行性下降、连续头部CT平扫提示脑内血肿增加或脑水肿进行性加重的患者建议手术治疗。B组未应用ICP监测的患者出现以上症状也建议手术治疗。比较AB两组的预后：治疗后3个月随访，预后情况采用GCS评分分级进行比较。 结果 A组预后良好8例，中残4例，病死3例。B组预后良好3例，中残2例，重残2例，病死5例。A组较B组预后良好率高，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 持续ICP检测可判断和预测病情变化、提高早期手术的机会，值得在颅脑损伤颅内出血的治疗过程中广泛应用。

[关键词] 持续颅内压检测；高龄；对冲性额叶挫裂伤；脑内血肿

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）11（b）-0158-03

Significance of the continuous intracranial pressure monitoring in older patients of forehead contrecoup injury with late-onset brain hematoma

TAO Yingqun LI Zhiyong XU Feng WEN Liang ZHANG Youqian JIANG Wei

Department of Neurosurgery， General Hospital of Shenyang Military Area Command， Liaoning Province， Shenyang 110016， China

[Abstract] Objective To study the significance of the continuous intracranial pressure monitoring in older patients of forehead contrecoup injury with late-onset brain hematoma， aiming to guide clinical treatment. Methods A retrospective analysis of 27 patients of forehead contrecoup injury with late-onset brain hematoma from March 2012 to February 2013 treated in General Hospital of Shenyang Military Area Command. All the patients were older than 70-year-old. 15 patients taking the intracranial pressure （ICP） monitor after injured 24～72 h were chosen as group A， the average time was （5.4±1.5） days. 12 patients not taking ICP monitoring were chosen as group B. Group A： ICP monitoring patients of group A′s ICP > 20 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） or > 25 mm Hg， dehydration drug control wasn′t ideal and patients had decreased in consciousness， the continuous head CT scan prompted the brain hematoma increasing or cerebral edema progression of patients， suggesting that the surgery treatment. Group B patients who were not applied ICP monitoring also recommend surgery when the above symptoms appeared. Follow-up of 3 months after treatment， the prognosis of two groups with GCS score grading were compared. Results Group A： the favourable prognosis were 8 cases， moderate disability were 4 cases and death were 3 cases. Group B： the favourable prognosis were 3 cases， moderate disability were 2 cases， severely disabled were 2 cases and death were 5 cases. Group A had high prognosisbona in proportion than group B and C， the difference had statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The ICP monitoring can determine and predict condition changes and improve the early surgery opportunity， which is worth in the treatment of forehead contrecoup injury with late-onset brain hematoma.

[Key words] Continuous intracranial pressure monitoring； Senility； Forehead contrecoup injury； The brain hematoma

[基金项目] 辽宁省科技厅科学技术计划项目（编号2011225021）。

颅内损伤是神经外科外伤常见疾病，其中对冲性额叶挫裂伤非常常见。对冲性额叶挫裂伤最常见的伴发症为迟发型颅内血肿。且血肿可以随着病情的进展逐渐增大。病程初期，症状不明显，患者可能错过手术的最佳时期而使预后不佳。老年人是该病的高发人群，也是一类特殊群体，因老年人颅脑内缓冲空间增大，故早期症状不十分典型[1]。当症状出现的时候病情往往已进展至晚期。此时颅内压（ICP）灌注压下降过快，严重者可以引起中央型脑疝和昏迷[2]。持续性ICP检测可以较直观地显示ICP的动态变化情况，笔者通过对采用ICP检测与否将研究对象分成两组，比较其预后情况，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月～2013年2月于总医院治疗的对冲性额叶挫裂伤伴迟发性脑内血肿的患者27例。所有入选病例中，硬膜外血肿为10例，硬膜下血肿为7例，脑内血肿为10例。所有患者均为年龄大于70岁的高龄患者。其中男20例，女7例。年龄70～86岁，平均（76±7.5）岁。所有入选的27例病例遵循的标准如下：①因颅脑外伤入院，无其他部位符合伤，没有脑血管疾病及其他基础疾病。②受伤方式因对冲形成额叶挫裂。③伤后患者保持清醒，存在硬膜下血肿或者硬膜外血肿，而后出现额叶颅内血肿。④所有患者受伤72 h之内入院。15例患者于受伤24～72 h后进行ICP监测，作为A组。12例患者未进行ICP监测，作为B组。其中A、B两组患者年龄、性别、病情程度差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 入院后常规处理

所有入选研究对象的患者入院后严密观察其病情变化，暂时给予药物治疗。包括控制体温、血糖、电解质正常，防止消化道出血[3]、肺炎、脱水、神经营养等对症支持治疗。监测生命体征、神志、瞳孔变化，保持呼吸道通畅，必要时气管切开排痰。所有患者入院连续3 d每日复查头部CT动态观察额叶挫裂伤变化情况。

1.2.2 病情监测方法

1.2.2.1 持续ICP检测法 A组15例患者于受伤24～72 h后进行ICP监测，作为A组，平均时间（5.4±1.5） d。具体操作方法为[4]：局麻下在额部Kocher点颅骨钻孔，皮层下约2 cm处植入Codman的ICP探头并连接CodmanICP监护系统。如果患者ICP监测持续升高>20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），甚至ICP检测持续升高>25 mm Hg，采用脱水药物控制ICP不理想，且患者意识进行性下降、连续头部CT平扫提示脑内血肿增加或脑水肿进行性加重，建议患者行手术治疗（微创外科），共计11例。

1.2.2.2 非持续ICP监测 B组12例患者受伤后住院期间并未应用ICP监测。当患者临床表现有意识进行性下降、连续头部CT平扫提示脑内血肿增加或脑水肿进行性加重时，建议患者行手术治疗（常规手术），共计7例。

1.2.3 治疗方法

1.2.3.1 保守治疗 9例患者采取保守治疗。在持续监测ICP组中，ICP不超过20 mm Hg，或者没有出现明显颅内高压临床表现的患者，以及非持续ICP监测组中没有出现明显颅内高压临床表现的患者，采取保守治疗，即常规重症监护，低流量吸氧。控制血糖、电解质。对于上呼吸道感染，上消化道出血，脱水等并发症进行对症支持治疗。观察患者神志和瞳孔大小的变化。保持呼吸道通畅。有痰者吸痰，必要时行气管切开排痰。

1.2.3.2 常规手术治疗 对于上述两组中有手术指证的患者，经过同患者及家属的沟通与协商，结合患者自身状况，考虑部分患者血肿较大，损伤的脑组织体积较大，为较好的恢复，采取常规手术治疗的方式。具体的术式为[5]：常规手术采用双侧额颞部大骨瓣开颅清除血肿并切除坏死脑组织。去除一侧或双侧骨瓣进行减压治疗。

1.2.3.3 微创外科手术治疗 对于上述两组中有手术指证的患者，结合患者自身状况，部分患者血肿量不大，损伤的脑组织体积较小或没有。可以采用微创外科治疗。具体方式为[6]：采用额部小冠状皮瓣切口，显微镜下额下入路单纯清除血肿。注意尽量保护皮层静脉，尤其是双侧汇入前额部上矢状窦的静脉。额叶底部小动脉使用电凝止血。术野不应用任何止血材料，严密缝合硬膜并还纳骨瓣。

1.3 临床治疗效果评价标准

对于所有入选病例，治疗后3个月随访，治疗效果采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分分级。GCS的评分标准为[7]：睁眼反应：从自然睁眼到眼睛肿胀睁不开的严重程度评分4分至0分；语言反应：从说话有条理到插管或气切无法正常发声的严重程度评分0～5分。运动反应：从遵医嘱动作到毫无反应的严重程度评分1～6分。计算总分：评分13～15分者为良好，即患者预后情况恢复较顺利，自然状况和生命体征较平稳；评分9～12分者为中残，该部分患者随预后尚可，但生活质量有所下降；评分3～8分者为重残，这部分患者生活质量严重下降，并有随时威胁生命的可能；另外治疗后3个月随访时间内有部分患者病死。分别比较不同治疗方法的组别临床效果。记录三种不同类型的颅内出血治疗前、治疗后第3天和第5天的出血量和GCS评分比较。

1.4 统计学方法

所测各项临床指标应用SPSS for Windows 13.0软件对数据进行统计分析处理，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 持续ICP监测组和非监测组的预后情况比较。

A组15例患者于受伤24～72 h后进行ICP监测，根据GCS评分，预后良好8例，中残4例，病死3例（其中2例家属拒绝手术，1例死于肾功能衰竭）。未接受ICP监测的12例患者预后良好3例，中残2例，重残2例（其中1例因家属拒绝手术），病死5例（其中3例家属拒绝手术，2例突然病情加重丧失治疗时机）。进行持续ICP监测组较非监测组预后好，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果见表1。

表1 持续颅内压监测组和非监测组的预后情况比较[n（%）]

注：与B组比较，*P < 0.05；GCS：格拉斯哥昏迷评分

2.2 不同治疗方法对患者的预后情况比较

三组不同的治疗方法治疗之后。对患者定期随访。微创手术较常规手术和保守治疗预后情况比较，差异有统计学意义（均P < 0.05）。提示微创外科清除颅内血肿预后良好，中残、重残发生率低，病死率低。结果见表2。

表2 三组不同治疗方式的预后情况比较[n（%）]

注：与常规手术组比较，*P < 0.05；GCS：格拉斯哥昏迷评分

3 讨论

近年来颅脑挫裂伤的发病率越来越高，这同车祸及各种形式的坠落和跌倒的发生率增加密不可分。其中对冲性额叶挫裂伤伴颅内血肿的致残和致死率高，是神经外科的一大难题。老年人症状更加严重，因老年人颅脑内缓冲空间增大，故早期症状不十分典型。当症状出现的时候病情往往已进展至晚期。此时ICP灌注压下降过快，严重者可以引起中央型脑疝和昏迷[8]。故对对冲性额叶挫裂伤伴颅内血肿患者，尤其是年龄超过70岁的老年患者，早期诊断及早期治疗对改善患者的预后至关重要。

颅内血肿的增大往往引起ICP增高。ICP增高的临床表现有时并不典型，也不一定及时。在这种情况下，患者很有可能错过治疗的最佳时机。延误治疗不仅容易使症状加重，更为严重的是致残和导致死亡。故及时监测ICP对该病的诊治至关重要。ICP监测是能够动态监测ICP的方法。对患者采用持续ICP检测，可以动态地观察患者颅内血肿及ICP的情况。在及时掌握患者的情况时，可以有效地增加早期危险的评估率，有助于提高患者早期手术治疗的机会。入院后严密观察病情，头部CT动态观察病灶变化，尤其应用ICP持续监测是非常重要的。高龄脑挫裂伤伴DTICH，24～72 h后意识有下降趋势应用ICP监测，符合2007年美国颅脑损伤治疗指南[9]。本组结果显示应用ICP监测的15例患者预后良好率为53.3%，病死率20.0%，预后情况GCS评分为（13.7±1.2）分。未应用ICP监测的12例预后良好率仅为25.0%，病死率41.7%，预后情况GCS评分为（8.1±2.0）分，前者明显好于后者。分析出现上述结果的原因可能与应用ICP监测可准确判断和预测病情变化、避免错过治疗尤其是手术时机有关[10-12]。而对所有患者，不管是否经过ICP持续监测，使用不同的治疗方法也对预后有不同的效果。常规手术的GCS评分为（9.7±1.3）分，保守治疗的GCS评分为（9.9±0.9）分，常规手术和保守治疗患者的预后情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。而微创手术组的GCS评分为（13.1±0.9）分。微创手术较常规手术和保守治疗预后情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。而持续ICP检测与否，在动态显示病情的前提下，可以指导临床治疗方式的选择，并尽可能提高预后。

综上所述，高龄脑挫裂伤伴迟发性脑内血肿，在严密观察病情变化、尤其是在ICP的监测下，把握手术时机，应用显微神经外科技术，采取积极的治疗措施，仍可以取得较好的临床疗效。

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（收稿日期：2013-08-15 本文编辑：卫 轲）