他汀治疗在脑卒中二级预防中的作用

他汀防治脑卒中的机制

调脂作用 他汀通过降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，抑制动脉粥样硬化进展，达到调脂作用，这是一个慢性、长期的过程。

预防心肌梗死再发 他汀通过预防心肌梗死再发，减少左室附壁血栓，减少脑卒中发生。研究发现，他汀对心源性栓塞和腔隙性小动脉病变所致脑卒中的作用，远大于动脉粥样硬化血栓性脑梗死。MIRACL研究显示，不稳定型心绞痛和无Q波心肌梗死患者应用他汀后，脑卒中二级终点事件总风险降低了51%。

降低血压 动脉粥样硬化性血管狭窄可导致局部脑组织低灌注损伤，而高血压等危险因素不仅可以促进动脉粥样硬化发展，还可以诱发不稳定斑块破裂或脱落，导致局部血栓形成或远端血管栓塞。他汀类药物可降低血压，从而减少脑卒中发生。

研究提示，对于合并高胆固醇血症的未治疗高血压患者，他汀可轻度降低其收缩压和舒张压。

稳定或逆转斑块 他汀通过多效性作用直接作用于颈动脉和椎-基底动脉的粥样硬化斑块，稳定或逆转斑块，延缓既往无心脑血管事件患者的颈动脉狭窄进展，亦可减少颈动脉内膜厚度。

改善血管内皮功能 他汀通过对血管内皮的多效性作用，改善脑血管舒缩功能，减少脑卒中发生。

神经保护 脑缺血时，他汀可上调内皮细胞型一氧化氮合酶水平，具有神经保护作用，减少脑卒中发生。

脑卒中人群应用他汀的循证历史

有关他汀与脑卒中预防的研究分别在6种不同人群中进行。在冠心病患者的研究有4S、CARE、LIPID、HPS和GREACE研究，在高胆固醇血症患者的研究有WOSCOP，在无高胆固醇血症患者的研究有AFCAPS/TEXCAPS、在老年患者的研究有PROSPER和HPS，在高血压患者的ALLHAT、HPS、ASCOT研究，对脑卒中患者的SPARCL研究。

4S研究，辛伐他汀20～40 mg/日，平均随访5.4年，结果显示，他汀组脑卒中风险降低近30%。HPS研究，辛伐他汀40 mg/日，平均随访5年。结果显示，相比安慰剂组，脑血管病、其他动脉闭塞性疾病或糖尿病患者应用他汀后，缺血性脑卒中发病率显著降低28%，出血性脑卒中无差别。CARE研究中，心肌梗死患者服用普伐他汀同安慰剂组相比，脑血管病终点降低24%。ASCOT研究，在降压基础上，阿托伐他汀10 mg可进一步降低冠心病发生率36%和脑卒中发生率27%。

2005年他汀的CTT荟萃分析显示，在脑卒中一级预防亚组，他汀不增加脑出血风险。2009年发表在《Lancet Neurol》上的他汀荟萃分析，纳入24个随机临床研究，结果表明，他汀有效减少卒中的首发和再发率。相比对照组，他汀显著降低致死或非致死性脑卒中。

指南/共识对脑卒中患者调脂治疗的推荐

相比以往指南，《AHA/ASA缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南2011》对血脂、脑卒中及他汀治疗三者之间的关系阐述更加明确。

明确了LDL-C和脑卒中的关系。通过分析缺血性和出血性脑卒中的大型流行病学研究显示，血清总固醇(TC)和LDL-C水平升高与缺血性脑卒中风险增加相关。

更加重视他汀对缺血性脑卒中的预防作用，他汀防治脑卒中不再依附冠心病。指南首条推荐，对有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平＞2.6 mmol/L(100 mg/dl)、无已知冠心病(CHD)的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减少脑卒中和心血管病发生的风险。这里需要注意，只要有动脉粥样硬化证据，不论缺血性脑卒中/TIA是不是由动脉粥样硬化引起的，当具备上述条件时，应启动他汀治疗。

对动脉粥样硬化性脑卒中的治疗推荐更加积极。新指南推荐，对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C＜1.8 mmol/L(70 mg/dl)。《中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2010》推荐，对于胆固醇水平升高的缺血性脑卒中/TIA高危患者，建议LDL-C＜2.59 mmol/L或降幅达30%～40%；对于伴有多种危险因素或颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA极高危患者，建议LDL-C＜2.07 mmol/L或降幅＞40%。

辛伐他汀由于安全有效、经济等原因被列入《国家基本药物目录(基层版)》，并且是惟一列入国家医保目录的甲类药物，为临床一线他汀用药。舒降之[①] [R](默沙东)是其中惟一原研的辛伐他汀。缺血性脑卒中患者多长期服用多种药物，经济负担较重，若提高长期依从性，应选择经济效益比最佳的药物。当前几种他汀中，辛伐他汀具有最佳的经济效益比，20～40 mg/日治疗费用为每天3～6元，广受医生和患者认可。