腰—硬联合麻醉在老年下肢骨科手术中的应用

关键词 盐酸罗哌卡因 腰硬联合麻醉 下肢骨科手术doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.067

老年患者常伴有心脑肺等疾患的承受能力明显下降，对麻醉前、中、后的各个环节管理都非常重要。广大麻醉工作者在选择老年人腰麻时非常保守，大多倾向于选择硬膜外麻醉或气管插管全麻。2009年3月～2011年12月对87例老年下肢手术患者采用腰硬联合麻醉（CSEA），现将资料总结如下。

资料与方法

收治择期ASA Ⅱ～Ⅲ级老年下肢手术患者87例，男48例，女39例；年龄65～83岁，体重45～75kg。手术前合并冠心病23例，高血压36例，糖尿病11例，对合并症予以对症治疗。术前各项检查基本正常，既往无特殊病史17例。

麻醉方法：本组均不使用术前药。患者入手术室静卧持续面罩吸氧，常规监测BP、HR、ECG、SpO2。开放静脉通道，在麻醉前输注平衡液300～500ml，用一次性硬联合麻醉包，经L2～3或L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺确认成功后，采取针内针法，取Whitaccare 25G腰穿刺针刺入蛛网膜下腔，抽出针芯，见有脑脊液流出后，根据患者身高、体重，缓慢注入腰麻药1.5～2ml（罗派卡因1.5ml加25%葡萄糖0.5ml），拔除腰穿刺针，再向头侧置入硬膜外导管3cm。平卧后，每2分钟用针刺法测定一次感觉阻滞平面，阻滞平面范围，不及T10者经硬膜外追加2%盐酸利多卡因维持麻醉平面。所有患者均不给予镇静剂。术中常规吸氧，麻醉中如果BP低于基础值的20%，静注麻黄碱；若HR慢于55次/分，静注阿托品。术中输液尽量以胶体为主如（羟乙基淀粉）。

观测方法：于麻醉前及麻醉后5、15、30分钟记录BP、HR、SpO2并进行比较。

结 果

本组腰麻下阻滞平面能满足下肢手术，且麻醉效果完善，阻滞平面最高达T8，维持时间60～120分钟，患者麻醉前及后5、15、30分钟的BP、HR差异无统计学意义，麻醉后SpO2略高于麻醉前。术后回病房常规吸氧2～3L/分及心电监测。见表1。

讨 论

老年患者由于生理退变 ，循环系统代偿调节能力下降[1]，常合并多种疾病，当改变或麻醉引起回心血量减少时，通过交感神经反射提高心率的代偿能力下降，易引起血压下降甚至严重的循环呼吸抑制。传统观点认为老年患者尤其合并高血压、心肺功能不全等患者行腰麻常属于相对禁忌。腰硬联合麻醉可充分发挥硬膜外麻醉和腰麻的优点，避其缺点，用量少，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受手术时间限制，对循环、呼吸影响轻微，提高了手术质量，减轻了麻醉医生负担。用腰硬联合麻醉代替全身麻醉，术后呼吸并发症减少，对机体代谢影响小，可避免全身麻醉的过度抑制，改善术后负氮平衡及内分泌代谢的应激反应，有利于患者术后早期恢复。

本组资料显示，只要术前正确评估，准备充分，采用腰麻能提供一个快而有效的麻醉平面，对骨科患者来说特别是容易紧张的患者，可快速减轻疼痛，有利于BP、HR的平稳，减少脑血管意外的发生。本组术中常规吸氧后，SpO2均维持在97%～99%，表明低平面腰硬联合麻醉对呼吸基本无影响。本结果显示腰硬联合麻醉用于老年患者下肢手术，镇痛效果好，肌肉松弛好，安全可靠、呼吸系统稳定、并发症减少，小剂量药即可以获得满意的麻醉效果，降低了老年患者的麻醉风险，是一种比较适合老年患者下肢手术的麻醉方法。

参考文献

1 庄心良，曾因民，陈伯銮，主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2003：1441.