急性重症胆源性胰腺炎外科治疗体会

【摘要】 目的 探讨急性重症胆源性胰腺炎外科治疗最佳时机。方法 因胆道系统结石引起的32例胆源性重症胰腺炎的手术治疗效果进行回顾性分析。结果 入院24 h后4例因急性化脓性胆管炎、胆管结石、黄疸进行性加重并休克急诊行手术治疗， 余均2～3周后行手术治疗， 急诊手术死亡2例， 2～3周后手术死亡3例， 系老年患者重症感染、多脏器功能衰竭死亡。其余患者均治愈， 其中2例出现胰腺假性囊肿， 经手术引流后治愈。结论 强调个体化治疗方案， 以手术治疗为主的综合治疗能有效降低死亡率、减少并发症。

【关键词】 胆源性胰腺炎；外科治疗；综合治疗

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.10.072

急性重症胆源性胰腺炎（severe acute biliary pancreatitis， SABP）是因胆道系统疾病引起的重症胰腺炎， 是细胞因子、炎性介质引起的全身炎症反应[1]， 其中胆道系统结石为主要原因。其手术治疗的最佳时机的选择目前还有很大争议， 本文选取了本院2007年2月～2014年4月收治的因胆道系统结石引起的32例胆源性重症胰腺炎患者， 探讨手术治疗最佳时机的体会。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组共32例， 其中男20例， 女12例， 年龄23～68岁， 平均年龄40.9岁。32例均具有急性重症胰腺炎的症状、体征， 血尿淀粉酶均明显增高， B超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）提示胰腺周围渗出多， 胰腺水肿、坏死明显。诊断标准符合2000年中华医学会外科分会胰腺学组重症性胰腺炎（SAP）及相关器官衰竭的临床诊断及分级标准。

1. 2 治疗方法 入院后首先采用非手术治疗的综合治疗方法， 包括：①禁食水、胃肠减压、吸氧、生命体征监测；②联合有效抗生素应用；③液体复苏， 积极抗休克治疗， 补充晶体、胶体、必要时出血治疗；④抑制胰酶分泌、抑制胃酸治疗；⑤营养支持治疗， 充足能量补充；⑥监测、维持呼吸、肾脏、肝功能等重要脏器功能；⑦大承气汤灌肠治疗， 促进肠道功能恢复。手术时机选择采取本体化治疗方案， 保守期间注意观察淀粉酶、胰腺坏死情况、重要脏器功能、腹膜炎情况变化， 一般于保守治疗2～3周后， 待患者病情稳定后， 依照患者全身情况、胰腺周围坏死情况、胰腺炎因素、有无并发症等行手术治疗。

2 结果

入院24 h后4例因急性化脓性胆管炎、胆管结石、黄疸进行性加重并休克急诊行手术治疗， 余均2～3周后行手术治疗， 急诊手术死亡2例， 2～3周后手术死亡3例， 系老年患者重症感染、多脏器功能衰竭死亡。其余患者均治愈， 其中2例出现胰腺假性囊肿， 经手术引流后治愈。

3 讨论

胆道系统结石是胆源性重症胰腺炎引起的重要原因， 其发生原因在于胆总管、主胰管汇合成胰胆管共同通道的解剖学特点， 胆道系统结石脱落， 致使壶腹部结石嵌顿， oddis括约肌痉挛， 导致十二指肠壶腹部形成梗阻， 高压胆汁逆流入胰管， 引起胆源性胰腺炎。目前存在早期手术、延期手术两种学说。主张早期手术的学者认为胆道梗阻和全身炎症反应成正比， 尽早取出胆管结石， 能阻止胰腺进行性坏死， 阻断胰腺炎的病理进程。主张延期手术的学者认为结石嵌顿较少见， 多为一过性胆管结石引起壶腹部水肿， 经保守治疗后水肿消退， 结石可自然排除。早期手术反而加重重症胰腺炎急性期的全身损害。作者认为胰腺炎发作2～3 d后， 随着胆总管压力增高， 胆总管结石大多能自动排出[2-4]， 或者胆管结石没有完全阻塞胆管， 所以大多数胆源性胰腺炎早期无需手术治疗。早期手术并发症多， 加重全身炎症反应综合发生， 进而加重胰腺炎病情。与之相比， 晚期手术恢复快， 并发症少， 住院时间短， 可一并解决胆道情况及胰腺并发症。目前倾向于采取个体化治疗方案， 量体裁衣， 在急性重症胰腺炎早期采取保守治疗方案， 预防感染、减少胰腺渗出， 维持水电解质平衡， 使患者平稳度过急性炎症反应期， 若腹腔渗出多， 可行穿刺引流办法充分引流盆腔、胰腺周围等处的渗出液， 减少炎症介质、毒素吸收， 减轻全身炎症反应。保守期间严密观察病情变化， 在下列情况下可考虑中转手术治疗：①胆管结石、急性化脓性胆管炎， 黄疸进行性加重；②胰腺坏死明显并感染， 腹腔渗出明显增多， 穿刺有暗红色渗出， 淀粉酶明显增高；③腹膜炎症状不能缓解， 进行性加重；④全身感染不能缓解、加重， 白细胞进行性增高， 伴有重要脏器功能障碍；⑤B超及CT检查：提示胆囊或胆道内存在结石或胆囊炎的征象；胰腺坏死面积50%的5例；胰周及腹腔内积液；⑥APACHEⅡ评分均≥8分。

胆源性重症胰腺炎的手术方式选择依据患者的病情轻重、病情早晚各不相同， 胰腺早期坏死病感染的病例， 以包膜切开充分引流为主， 力求简单， 效果较好。包膜切开可减少胰腺张力， 改善微循环， 可以抑制、减缓病情发展， 阻断胰腺炎病情的恶性循环。合并急性化脓性胆管炎、胆总管结石时， 应行胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术， 术中根据胰腺坏死情况处理胰腺被膜， 充分引流。晚期手术治疗方案， 主要行胆管探查取石、T管引流、坏死胰腺组织清除、胰腺周围引流、胰腺假性囊肿等并发症的处理。有些条件较好患者可行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、十二指肠括约肌切开术（EST）切开取石、腹腔镜胆囊切除术等微创手术方式。

综上所述， 胆源性重症胰腺炎治疗采取个体化综合治疗方案， 因人而因， 发病2周内， 不伴有明显手术指证者不建议早期手术治疗。保守治疗期间密切观察病情变化， 有明确手术指证的患者， 特别是合并急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎的患者， 要及早手术， 挽救生命。对于病情稳定的患者， 待胰腺水肿消退后， 再行手术治疗， 解除胆道梗阻， 清除胰腺周围坏死组织， 充分引流、治疗并发症， 使患者平稳度过围手术期。

参考文献

[1] 李宝华.非手术治疗重症急性胰腺炎.中国实用外科杂志， 1999， 19（9）：529.

[2] 李自力.胆石性胰腺炎早期手术指征与时机的选择.四川医学， 2004， 25（1）：32.

[3] 罗毅， 秦红军， 罗伟.急性胆石性胰腺炎56例的诊断与治疗.临床医学， 2004， 24（5）：13.

[4] 曾传彪， 李桐， 乔文善. 18例重症急性胆石性胰腺炎的治疗. 医学信息， 2002， 15（11）：668.

[收稿日期：2014-11-25]