以尿路感染为表现的IgA肾病3例

摘 要 首先报道3例以反复尿路感染为主要临床症状、经肾穿免疫病理同时证实为iga肾病的诊治经过。对其临床特点进行分析。目前尚未证实IgA肾病是由反复尿路感染引起，但为以后遇到反复尿路感染伴少量蛋白尿、血尿的患者应排除有无IgA肾病提供了临床启示。

关键词 IgA肾病 尿路感染 病原学

病例资料

例1：患者，女，41岁，因反复尿频、尿急伴腰痛20年，眼睑浮肿1周，于2000年3月24日入院。20年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，同时伴发热（38.5℃）、腰部持续性钝痛，在当地按“急性肾盂肾炎”治疗20天症状改善，但以后反复出现尿频、尿急及腰痛不适，曾间断口服多种消炎药物均可在数日内症状缓解，近5年平均每年反复发作4次，偶尔发现尿色偏红，无关节痛、脱发及口腔溃疡等。查体除眼睑稍肿外余未见异常。血压140/85mmHg，血常规正常；尿液检查：蛋白（±～+），定量0.46g/24小时，红细胞2～9/HP，计数2.7万/ml，白细胞0～5/HP，C3、a2-M、Lys均阴性，3次中段尿培养有2次为大肠埃希氏菌（>105/ml），1次无细菌生长；血，IgG 11.446g/L，IgA 3.272g/L，IgM 1.633g/L，C3 1.145g/L，C4 0.305g/L，ANCA 0.98，P-ANCA 25AAU/ml，C-ANCA 240AAU/ml，A-GBM

例2：患者，女，27岁。因反复尿频、尿急伴尿检异常10个月入院。患者发病偶伴腰部隐痛，无发热、尿痛及肉眼血尿，无关节痛及脱发等。在外院反复查尿蛋白（±～++），少许红、白细胞，中段尿培养示“大肠杆菌”，经反复口服中、西药（具体不详）症状可缓解。入院查体未见异常，尿检：蛋白（±～++），定量1.68g/24小时，红细胞3～8/HP， 白细胞1～4/HP， 红细胞计数3.6万/ml（65%多型性，35%均（-）性），尿C3 0.35ug/ml，Lyso 2.4μg/ml；中段尿培养：1型粪肠球菌（2×104/ml）。余检查均正常。肾穿刺检查，病理为轻度系膜增生性IgA肾病。经给以头孢唑林钠等治疗，尿路感染临床治愈，以后长期口服脉适宝、洛丁新、维生素E及潘生丁药物，随访2年，病情稳定。

例3：患者，女，29岁。反复咽痛伴尿频、尿急、尿痛半年。半年前，“感冒”后出现寒战、发热、咽痛同时伴尿频、尿急、尿痛，肉眼血尿，腰部轻度钝痛不适，当地按“急性肾盂肾炎”先后给以青霉素、先锋V、氧氟沙星等（不详）治疗3个月，发病5天热退，症状改善，但期间反复查尿蛋白（±～+），红细胞（+～++），白细胞数2～8个/HP，中段尿培养4次，两次培养“大肠杆菌生长”，入院前10天无何诱因再次出现咽痛、尿频、尿急、尿痛，经口服消炎药6天后症状缓解。查体发现咽后壁稍充血，扁桃体Ⅰ度肿大，表面凹凸不平，无脓苔，血压正常，余未见异常。尿检：蛋白（±），定量0.82g/24小时，红细胞1～3/HP，计数6800/ml，白细胞0～4/HP，pH 5.10，HCO3 6mEq/L，TA 16mEq/L， NH4+ 29mEq/L，中段尿培养2次，1次为大肠杆菌生长（>105/ml），余检查均正常。病理为轻度系膜增生性IgA肾病伴间质小管改变。20天后行扁桃体摘除术，病情稳定，尿常规正常。给以脉适宝、洛丁新、维生素E治疗出院。经间断服用氟哌酸胶囊至今8个月未复发。

讨 论

从以上病例中可以看出，患者有如下特点：①均有反复尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状发作；②发作后尿检伴有少量蛋白尿、血尿（镜下血尿为主）及白细胞尿；③中段尿培养可见不同细菌，并符合诊断尿路感染条件；④除1例检查出同时合并扁桃体炎外，余均未见有上呼吸道、胃肠道等感染的证据；⑤病理提示小球以系膜增生为主，免疫复合物沉积主要为IgA，分布在GBM一侧或两侧，伴间质损害（轻度纤维化，炎细胞浸润）；⑥经抗感染治疗能在近期维持临床治愈。结合以上临床病理特点，诊断IgA肾病并发尿路感染成立［1］。

无论在临床还是实验室，IgA肾病的多种病原（如细菌、病毒、食物抗原及自身抗体）与IgA肾病的直接关系目前尚未完全阐明。临床上与IgA肾病有关的最常见的是上呼吸道感染，经行扁桃体摘除术后确实能改善或减少IgA肾病的发生，有人把它形容为与耳鼻喉科（ENT）有关的疾病［2］。我们报道这3例患者中有2例为大肠杆菌感染，1例为粪肠球菌感染。我们知道，尿感以细菌性感染为最常见，多为大肠杆菌，而粪链球菌较少，但二者多见于复杂性或反复再发的尿路感染患者。

对于这种明显反复尿感即使伴有微量蛋白尿或血尿的患者，临床上一般不行肾穿刺检查，如果不行肾穿刺就很难发现有IgA肾病存在。目前我们找不出其他证据来证实IgA肾病是由反复尿路感染引起，二者之间的关系尚有待于大量患者的观察及相关的基础研究。其临床重要性，在于对反复尿感伴有少量蛋白尿、血尿的患者应排除有无IgA肾病提供临床启示。

参考文献

1 王海燕,主编.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996:711-712.

2 游峪青,张辉.IgA肾病误诊为尿路感染1例.武警医学,2007,18(8):632.