老年急性胆囊炎53例手术治疗分析

【摘要】 目的 分析老年人急性胆囊炎的临床特点和手术治疗的分析。方法 我院2011――2012年手术治疗老年人急性胆囊炎53例，对其临床资料进行分析。结果 53例中治愈51例，好转2例，无死亡病例。结论 早期诊断，积极地行手术治疗，选择合适的手术方式及防治术后并发症是提高治愈率的关键。

【关键词】 老年人；急性胆囊炎；手术治疗

文章编号：1004-7484（2013）-10-5682-02

1 老年人急性胆囊炎的特征

随着我国进入老龄化社会，许多老年人随着年龄的增长，尤其是65周岁后，人体各种器官的功能及结构状态都呈功能性衰退，进入代偿期或失代偿期。由于老年人神经冲动传导功能减退，对痛觉感应和应激反应迟钝，临床表现常不典型，经常与实际病变不符。本组病例虽都有腹痛主诉，但常不剧烈。伴有发热者仅8例，占15.09%。另外，老年人腹部肌肉松弛或肥胖，体征常不明显。本组3例胆管穿孔患者均无典型的板样腹表现。由于老年人常有血管硬化，胆囊动脉又为终末动脉，在炎症情况下轻易发生栓塞，一旦胆囊动脉栓塞多致胆囊壁坏疽。本组的4例胆囊壁坏疽中，有5例发病至手术时间在72小时内，可能与此有关。此外，由于老年患者往往病史长，胆囊结石合并胆管结石及胆管炎较为多见。本组有16例，占30.19%。老年人并存病及术后并发症多见。并存病以心血管疾病及糖尿病为主。本组分别达23例及20例。术后并发症以切口感染、电解质紊乱、肺部感染最常见，本组分别达7例、7例及6例。

2 临床资料

本组急性胆囊炎患者共53例，其中男35例，女18例，年龄60-78岁。均有右上腹疼痛、发热，49例有黄疸，B超检查均提示胆囊结石，其中16例为多发结石，8例为结石嵌顿于胆囊颈部。血常规检查15例白细胞总数及中性白细胞均升高，6例白细胞总数正常范围，但中性>0.8，1例白细胞总数及中性均正常。心功能不全和高血压13例，肺功能不全5例，肾功能不全2例，肝功能不全3例，肝功能障碍及低蛋白血症5例，糖尿病6例。部分患者有两种和两种以上并存病。

3 结 果

老年急性胆囊炎14例结石嵌顿于胆囊颈部有11例急诊行胆囊切除，39例病情缓解后1-2周手术。53例手术患者中，治愈51例，好转2例，无死亡病例。

4 讨 论

本组观察的老年人病变发展隐匿，感染不易控制，胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔，合并症多以及手术耐受性较差等临床特点，我们认为对老年急性胆囊炎行手术治疗既要慎重又要持积极的态度。术前需作全面的检查，以了解各脏器的功能状态，对有严重心肌缺血、心律紊乱、电解质紊乱的要积极给予纠正。我的体会是，年龄并不是确定是否手术的决定因素。只要充分作好术前预备，术中、术后加强监护，对于胆囊切除这样的手术一般老年人是能够耐受的。患者及其家属经常因为顾忌患者年龄大，不愿承担手术风险而选择保守治疗。但无选择的保守治疗，有时非但延误病情，增加了患者的痛苦和危险，亦加重了个人和国家的经济负担。因此，在治疗过程中应耐心作好解释工作，以取得患者和家属的配合。我主张对于胆囊肿大B型超声检查提示胆囊颈部结石者、胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者，应在作术前预备后立即手术[1]。对于经抗感染、解痉治疗48小时腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者；体温升高、血白细胞不降反升者；复查B型超声检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者，也应及时手术[2]。对无明显手术特征的仍主张保守治疗，待以后再行择期手术。对于胆囊炎反复发作，则应在发作间歇期进行手术治疗，以免急性发作时迫不得已而行急诊手术，增加手术风险。本组手术治疗53例，老年人急性胆囊炎住院总数的30.8%，远较国内大多数为低。这可能与本院对60岁以上老年人的住院指征较松，使原本只需留院观察的患者也收入院治疗有关。老年人胆囊结石往往病史长，易合并胆道病变[3]。因此，术中须仔细检查。本组合并有肝外胆道病变者22例，占41.51%，老年人对急诊手术耐受差，手术时间应尽可能缩短。只要证实胆总管下端通畅，我们一般仅行T管引流术。本组T管引流19例，术后恢复良好。虽然其中2例经T管造影证实胆总管有残余结石，但均在术后3个月通过T管窦道用胆道镜取出结石[3]。对于胆囊切除有困难或病情危重者可行胆囊部分切除术或胆囊造瘘术。总之，对老年人行急诊胆囊切除术应做到术式简单有效，切忌单纯追求完美而增加手术风险。

本组患者有51.5%合并心血管疾病，有31.8%合并糠尿病。我们对有心律失常及心肌损害的患者，术前即请内科会诊，制定治疗方案。术中及术后进行严密的心电监护，发现异常及时处理。而对所有行急诊胆囊切除的老年患者术前均检查血糖和尿糖。如发现空腹血糖大于8.8mmol/L，在术中及术后都要进行血糖监测，用胰岛素使血糖尽量控制在8.8mmol/L以下[4]。另外，即使术前检查血糖正常的患者，术后也要定期复查血糖，以便及时发现隐性糖尿病。适当给予少量胰岛素对老年患者有益无害。通过术前、术中及术后恰当的处理和监护，本组合并有心血管疾病和糖尿病的患者都能顺利通过手术关。老年人胆囊切除术后最常见的并发症为切口感染、电解质紊乱及肺部感染，本组高达11.32%-13.21%[5]。其中1例70岁男性患者因胆囊坏疽穿孔行胆囊切除，术后患者出现低蛋白血症及低钠、低氯，虽给予白蛋白、复方氨基酸、10%氯化钠等治疗，但一直未能纠正。

5 结 语

当前我国的老年结石性急性胆囊炎充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键。故在术前要积极予以抗休克，抗感染治疗，防止重要脏器衰竭，积极治疗并发症，加强围手术期处理，选择合理的手术方式，不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备或等待病情缓解而丧失手术时机，注重观察恢复期的老年人胆囊炎术后观察和分析。

参考文献

[1] 黄志鹏.老年急性胆囊炎手术治疗36例临床分析[J].中国实用医药，2010，（30）：37-38.

[2] 朱文荣.老年急性结石性胆囊炎手术治疗临床分析[J].检验医学与临床，2010，（21）：65-66.

[3] 高志成，廖培雷.老年急性胆囊炎手术治疗76例临床分析[J].西南军医，2010，（6）：54-55.

[4] 周立松.老年人急性胆囊炎86例临床分析[J].中国临床新医学，2010，（2）：88-89.

[5] 罗泽斌.老年急性胆囊炎临床治疗方式分析[J].中国实用医药，2010，（7）：45-46.