CT冠状动脉造影评价危险因素对粥样斑块进展的临床研究

摘要：目的 通过对疑诊冠心病患者基线与随访时2次CT冠状动脉造影（CTCA）检查结果的对比，分析真实世界中影响冠状动脉粥样斑块进展的相关临床危险因素。方法 回顾性分析2009年7月～2013年7月在徐州医学院附属医院行两次（间隔6个月或6个月以上）CTCA的疑诊冠心病的患者409例。分析患者基线与随访时临床因素及2次CTCA检查结果在斑块进展组和非进展组之间的差异。以斑块是否进展为因变量，各影响因素为自变量，对各相关资料进行Logistic二分类回归分析，从而分析斑块进展的危险因素。结果 斑块进展的多因素Logistic回归分析显示，基线检查时斑块血管狭窄程度在40%～60%的病变（OR=17.45，95%CI=1.65～176.35，P

关键词：冠心病；CT冠状动脉造影；斑块；危险因素

随着人们生活水平的提高，现在人们的营养摄入远远高于过去水平，代步工具的普遍应用减少了能量消耗，多种因素导致冠心病（coronary artery disease，CAD）的发生逐年增高。面对世界范围内与日剧增的动脉粥样硬化患者，人们认识到应注重对冠状动脉粥样斑块进展的上游治疗，及时预防和阻止斑块的进展。随着影像学技术的飞速发展，CT冠状动脉造影（computed tomography coronary angiography，CTCA）的成像越来越清晰，同时由于其无创性的优点，目前逐渐成为了首要的CAD的诊断和随访工具[1]。因此，本研究通过CTCA随访来评价真实世界中危险因素对冠状动脉粥样硬化斑块进展的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年7月～2013年7月因疑诊冠心病在我院接受2次CTCA检查的患者409例患者，将随访CTCA的检查结果与基线CTCA的检查结果相比较，将斑块从无到有、斑块血管狭窄面积增加≥20%[2]或钙化积分年增长率≥15%[3]定义为斑块进展，根据斑块有无进展分为斑块进展组与非斑块进展组。

1.2方法

1.2.1 CTCA检查方法 采用SIEMENS SOMATOM Definition 64排DSCT扫描机进行扫描，扫描参数：准直2mm×32mm×0.6mm，以z轴飞焦点技术采集64mm×0.6mm，机架旋转时间330ms，根据心率调整螺距0.20～0.43，管电压120kV，管电流400mAs，增强扫描采用高压注射器以5.0ml/s注入非离子对比剂350mgl/ml碘海醇70～85ml，用造影剂示踪法决定扫描触发时间。

1.2.2图像分析 采用回顾性心电图门控获得扫描数据，图像重建采用西门子设备自选最佳期相或人工重建最佳期相对冠状动脉进行重建和评估，以最大密度投影、多平面重组、曲面重组和容积再现以及容量分析软件进行重建。所有图像均由2位有经验的放射科医师进行盲法分析，如果双方观点不一致，则由其讨论后得出共同结论。

1.2.3观察指标 记录CTCA检查结果中斑块的位置、性质、狭窄程度；记录患者基线与随访时年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、他汀类药物服用史等基本临床资料，同时记录基线与随访时TC、TG、LDL-C、HDL-C的变化情况。

1.3统计学分析 所有资料应用SPSS16.0统计软件进行分析。定量资料采用（x±s）表示，定量资料的组间比较采用t检验。定性资料的统计描述采用率、百分比描述，定性资料的组间比较采用χ2检验。斑块进展的多因素分析采用Logistic回归分析，P

2 结果

2.1斑块进展的总体情况 409例患者中，基线CTCA检查时存在斑块793处，随访CTCA检查存在斑块923处，其中83例患者198（21.5%）处斑块进展，包括48（5.2%）处病变由于斑块进展行支架植入术，平均随访时间1.6年（6～40个月）。

2.2两组患者临床基本资料比较 随访检查时，进展组平均年龄（66.17±11.61）岁，非进展组平均年龄（64.69±10.54）岁。进展组吸烟患者比例高于非进展组（P=0.04）。进展组LDL-C水平高于非进展组（P=0.03），见表1。

2.3两组患者CTCA检查情况比较 进展组晚期管腔丢失率平均（30.41±6.96）%，非进展组管腔晚期丢失率平均（1.87±0.98）%。进展组多支病变比例、非钙化斑块比例、混合斑块比例、基线检查斑块血管狭窄程度在40%～60%之间的病变比例均高于非进展组（P

2.4斑块进展的多因素Logistic回归分析 斑块进展的多因素Logistic回归分析结果显示：基线检查时斑块血管狭窄程度在40%～60%的病变、随访时LDL～C高水平、随访时吸烟为斑块进展的危险因素，见表3。

3 讨论

冠状动脉粥样硬化斑块作为冠心病的病理基础，其发生发展决定了冠心病患者的临床转归。临床上识别斑块的影像学检查有CTCA、磁共振血管成像（MRA）、血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）等，IVUS和OCT由于其有创性及高成本而使得普遍应用受到限制，随着影像学技术的飞速发展，CTCA既能观察到冠脉的管腔也能观察到血管壁，而成为了目前最常用的无创检查冠心病的影像学检查方法[4]。

斑块血管狭窄程度在40%～60%的病变为轻中度狭窄的病变，本研究显示此类病变易发生进展。目前研究表明部分急性冠脉综合征发生于轻中等狭窄程度的病变，斑块破裂合并血栓形成，但并未闭塞，临床上多表现为不稳定型心绞痛症状[5]。此外，Calvert等[6]研究发现容易破裂的中等程度狭窄患者的斑块特点为软斑块，薄的纤维帽及大的脂质池，正性重构多，钙化少，偏心斑块比例大。这提示我们在临床上应重视此类血管管腔轻中度狭窄的斑块，加强药物治疗，提高药物包括他汀类药物的依从性，加强出院后跟踪随访。

冠状动脉粥样硬化斑块的变化有自身的动态平衡，这一状态主要由相对病变而言的内向和外向转运胆固醇调节。外向转运胆固醇主要由继发于载脂蛋白A-/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的作用效应，而内向转运胆固醇主要是由低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）发挥作用[7]。大量的临床研究表明，心血管终点事件在应用他汀类药物有效地降低LDL-C后可以明显减少[8]。Biregelen等[9]应用系列IVUS证实了血清胆固醇水平和冠状动脉斑块进展的关系，他们用系列IVUS观察60例接受常规治疗患者，其中包括他汀类药物的治疗，观察每年冠状动脉左主干斑块面积增加比例与LDL-C的关系，发现两者呈直接线性相关。Hartmann等经过长期的IVUS跟踪随访也证实了斑块的变化与血脂的关系，研究发现斑块消退的程度与LDL-C浓度显著相关。本研究证实了血脂控制情况与冠状动脉斑块的进展有关，随访时斑块进展组的LDL-C明显高于非斑块进展组。

CTCA可以对冠状动脉的狭窄程度及变化进行准确评估，并且经济而无创，逐渐成为了冠心病的筛查和随访的常规检查。无论是传统危险因素还是新发现的危险因素，我们都应积极控制，早期干预，延缓、阻止甚至逆转血管斑块发展。本研究为回顾性分析，如何通过可控制因素来延缓和预防斑块进展，有待更多前瞻性、大规模、多中心循证实验进行进一步深入研究。

参考文献：

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