支气管动脉栓塞治疗支气管扩张咯血疗效分析

【关键词】 咯血；血管造影术；栓塞,治疗性

【摘要】 目的 总结支气管动脉栓塞治疗支气管扩张咯血的临床经验。方法 对进行介入治疗的10例支气管扩张患者进行回顾性分析。观察手术成功率及术中、术后情况。结果 10例患者肺部X线平片或CT检查提示病变部位与出血动脉分布区符合。DSA造影明确病变支气管动脉，造影见支气管动脉增粗、走行迂曲等改变。栓塞后造影见末梢血管闭塞，主干近端显影。栓塞后咯血立即停止9例，1例患者咯血量明显减少，治疗后逐渐稳定。术中、术后患者无不适反应，未出现异位栓塞、脊髓损伤等严重并发症。随访12个月，咯血复发1例，经再次栓塞治疗后稳定。结论 DSA造影是明确出血部位、病变血管的可靠指标，对诊断和治疗起决定性作用。经导管支气管动脉栓塞治疗支气管扩张咯血疗效显著，部分病例可达到根治效果。

【关键词】 咯血；血管造影术；栓塞，治疗性

支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病，是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所致，临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，反复发作呼吸道和肺部感染。支气管扩张的传统治疗主要是防治呼吸道反复感染，保持呼吸道引流通畅和有效的抗菌药物治疗。对于咯血反复发作、病变范围较局限、药物治疗不易控制、身体状况良好的患者可考虑行外科手术治疗。对于病变范围广泛、肺功能相对较差等患者无有效治疗方法。本文收集了近2年来我科通过介入栓塞方法诊治的支气管扩张症患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者10例，男8例，女2例；年龄44~62岁，平均51岁。反复发作咯血病史1~8年。经肺部X线平片和（或）CT检查，诊断为支气管扩张症。

1.2 治疗方法 患者仰卧于DSA导管床上，选择右侧股动脉搏动最强处为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾、单。取2%利多卡因5ml局麻，生效后，用动脉穿刺针，采用Seldinger改良技术股动脉穿刺。动脉射血后引入泥鳅导丝，沿导丝引入导管鞘，经导管鞘侧孔注射肝素5000u。经导管鞘引入超滑造影导管或Cobra导管。导管在T5~6椎体水平范围内寻找支气管动脉开口，导管分别选入左、右支气管动脉造影采集图像，明确支气管动脉及其分布区域，确定病变血管（靶动脉）。病变血管造影多提示：支气管动脉异常增粗、扩张、走行迂曲，并有造影剂外渗。经造影确定无动静脉瘘及脊髓动脉供血，于靶动脉给予注入混有PVA颗粒的造影剂进行栓塞治疗，直至血流减慢或出现造影剂反流。栓塞后造影观察栓塞效果。术毕，撤除导管，于动脉鞘侧孔回吸，旋转撤出动脉鞘管。局部以三指压迫法压迫10~20min，加压包扎，返回病房。卧床24h，穿刺侧下肢绝对制动12h，24h解除包扎。切口处用创可贴贴敷。

1.3 术后与随访 术后给予常规抗炎及对症治疗；注意观察有无异位栓塞、脊髓损伤等相关并发症。术后6个月、12个月随访，观察咯血复况。

2 结果

2.1 支气管动脉造影结果 10例患者均顺利完成支气管动脉造影及介入栓塞治疗。造影后共发现病变支气管动脉14支。造影提示：支气管动脉主干明显增粗、扩张，走行迂曲，远端分支增粗、杂乱，血管形态近似瘤样扩张，并可见造影剂外渗。10例患者均未发现动静脉瘘及脊髓动脉供血。见图1。栓塞后造影提示：主干血管近端显影，远端及末梢分支闭塞。见图2。

2.2 术后及随访 栓塞后立即止血9例，1例患者咯血量明显减少，经对症处置后3天咯血停止。栓塞后患者未出现头颈部疼痛、胸痛、咳嗽、胸闷等表现，无异位栓塞、脊髓损伤等症状发生。住院治疗5天后出院。术后随访12个月，复发1例，经再次行介入治疗后咯血停止。

3 讨论

肺脏存在双重血供，肺动脉及支气管动脉均有供血。肺动脉亦可能为导致咯血的病变血管，但结合文献报道及临床观察，咯血的病变血管主要来源是支气管动脉［1］。支气管动脉担负着支气管壁、肺间质、胸膜、肺动脉壁及部分纵隔结构的血液供应，慢性炎症反复刺激，对支气管或肺间质造成侵蚀、破坏，破坏支气管管壁，形成管腔扩张和变形，一旦受累的支气管动脉分支破裂，即可发生咯血乃至大咯血。咯血量多少与肺部病变严重程度不完全一致。

3.1 咯血的影像学诊断 对于支气管扩张，支气管造影能确诊，并可明确支气管扩张的部位、性质和范围以及病变严重的程度，对治疗尤其考虑外科手术指征及切除范围提供重要参考。但有部分患者不能耐受。对于支气管动脉造影检查，创伤小，患者痛苦少。造影检查中，造影剂渗出支气管动脉是活动性出血的直接征象，是确诊的主要依据，外渗的造影剂聚集在肺间质、肺泡或细小支气管分支内。如血管造影时处于出血稳定期，则需根据造影间接征象来推断。间接征象包括病变部位支气管动脉增粗扩张迂曲、小动脉瘤、新生小血管等表现，它反应肺内有引起咯血的病理基础，如局限在某一部位且与术前平片或CT相一致，则提示为出血的病变血管。若分布于不同肺叶或双侧，则很难说明是否为病变血管，为避免咯血反复发作，对于可疑血管均应进行栓塞治疗。对于本组病例，栓塞支气管动脉后未造成肺组织坏死及异位栓塞。如造影提示支气管动脉未发现异常或栓塞后仍咯血不止，应考虑是否存在异位血管供血或侧支循环，需造影明确并给予栓塞治疗。术前X线平片、CT检查有助于对出血部位的判断，但DSA造影检查对诊断和治疗起到决定性作用，能确定出血性诊断和可疑出血的诊断。患者术前应用止血药物、造影时呼吸运动产生的伪影及造影时处于出血稳定期，此时多表现为出血的间接征象。

3.2 支气管动脉栓塞操作 建立动脉通路后，引入导管至胸主动脉支气管隆突水平后，轻柔推拉并旋转导管，寻找支气管动脉开口。由于病变部位支气管动脉血流量增大，供血动脉主干管径均有不同程度增粗，增加操作成功性。如存在主动脉迂曲、动脉硬化明显等可能会导致插管困难。本组病例均选用PVA颗粒为栓塞剂。文献报道多种材料可用于支气管动脉的栓塞治疗，如明胶海绵、弹簧钢圈、微弹簧圈、线段等［2］。

3.3 临床疗效分析 本组10例患者，术后随访，1例复发，余患病情稳定，未再出现咯血等表现。经再次造影提示，患者病变部位存在侧支循环形成，经再次栓塞治疗后咯血停止，病情稳定。相关文献报道［3，4］支气管动脉栓塞治疗大咯血止血率为76.7%~96.0%，是一种可靠有效的急症止血方法。对危及生命的大咯血可挽救患者生命，改善患者一般状态，为外科手术争取时间、创造术前条件，对于无法进行外科手术的患者可以达到长期控制出血的目的。分析患者复发的原因，主要原因有：病变多支血管供血导致栓塞不完全；侧支循环的建立；栓塞物质被吸收后栓塞血管的再通；原发疾病进一步进展等情况。

综上所述，支气管动脉造影及栓塞治疗支气管扩张症，仍是一种有效的检查及治疗手段。本方法损伤小、并发症少、恢复快，对于部分病例可达到根治的效果；治疗后可有效地控制出血，为病情稳定后采取进一步的根治性治疗措施争取时间、创造条件。对于咯血反复发作、内科治疗效果不佳、不适合外科手术的患者是一个较好的选择。

【参考文献】

1 曾巨浪，梁立华，夏四元.明胶海绵加真丝线段栓塞支气管动脉治疗大咯血.介入放射学杂志，1999，8（1）：18.

2 Yoon W. Embolic agents used for bronchial artery embolisation in massive haemoptysis.Expert Opin Pharmacotuer，2004，5（2）：361

3 Mossi F，Maroldi R，Battaglia G，et al.Indicators predictive of success of embolisation：analysis of 88 patients with haemoptysis.Radiol Med（Torion），2003，105（1-2）：48.

4 Ong TH，Eng P. Massive hemoptysis requining intensive care.Intensive Care Med，2003，29（2）：317.